上一次微课，我们讲到了前叉术后可能出现的疼痛情况，我们的主讲嘉宾杨丰铭老师为大家进行了详细的分享，这次我们继续为大家分享，关于前叉术后康复的角度恢复情况。
ACL术后康复第1期||前叉术后哪些部位可能出现疼痛？该怎么处理？
影响膝关节的几大因素
空间因素：空间不足，导致膝盖关节活动受限
导致空间不足的原因：
① 切口瘢痕粘连，影响局部的表面软组织和皮肤与筋膜的延展性，从而影响屈伸角度；
② 术后早期出现了比较严重的关节内肿胀，或在术后晚期，由于活动比较晚出现关节粘连，或脂肪垫和滑膜囊增生都会出现挤占空间，导致空间不足。
手术后，如果出现严重的肿胀和关节内的粘连，会占据我们膝关节内的空间，可能造成空间狭小，影响关节角度。
图1、2是关节性的粘连。粘连越重，对空间影响越大，影响屈伸的角度。
上图3分别是肌肉组织正常、损伤和恢复中的状态。没有手术的时候，肌肉和组织的走向都是有序的，一旦出现损伤后，瘢痕愈合是无序无方向无弹性的，这就决定了愈合后的瘢痕组织没有原有的活动能力。
由于个人体质存在差异，有些患者术后的瘢痕较小，但再小的瘢痕也不具备延展性和灵活性，会限制周围肌肉组织、结缔组织的活动，对于一些有瘢痕增生的患者，瘢痕越大，越挤占空间。
图1，关节内的肿胀，液体挤占关节空间，关节活动就会受到限制；
图2，术后晚期出现因为关节粘连、肌力不足引起的关节腔狭小的情况，主要出现在术后康复不及时，瘢痕缩短，同时存在肌肉萎缩，导致关节内负荷增加，让关节腔变窄；
图3，髌骨和股骨之间的关节腔。髌骨是在一些股骨的沟上滑动，沟上会有一些空间， 对一些有侧副韧带损伤或外侧复合体重建的患者，会在损伤的部分出现额外的切口，而在这些切口的部分，会明显因为粘连的问题把髌骨向下按，髌骨被按在沟里，会出现关节受限的情况；由于制动时间比较上，我们的股四头肌的肌腱可能会变短，会扯着髌骨向下，影响髌骨的活动角度，就会出现关节受限。
活动因素：活动方向不正确，同样也会导致关节角度受限
膝关节的活动由3个骨头完成：胫骨、髌骨和股骨。膝关节的活动方式包括弯曲、伸直和旋转，关节活动的方式同时包括了转动和滚动。
完成屈伸活动的时候，是3个骨头的联动，髌骨充当了非常重要的角色，所以在康复过程中，不仅仅需要关注大腿和小腿的部分，髌骨也十分重要。
膝关节不仅仅需要做屈伸活动，还包括旋转。在伸直的过程中，往往伴随着外旋。在伸直或弯曲的过程中，如果脚旋转的方向不对，关节会因为不能完成它应该完成的旋转而被卡住，导致关节角度受限。
关节的活动方式。屈伸膝关节的时候是滚动和转动是同时发生，膝关节伸直时，大腿骨同时向后滑动，也要向前转动。患者在简单做关节活动的时候，会出现活动障碍的情况，这时候需要一些关节松动术或牵引手法，让关节具有滑动功能。
力量因素：力量不足，会使我们的康复角度达不到理想的效果
膝关节完成伸直，需要肌肉发力，包括：股内侧肌、股外侧肌和股中间肌；主要完成屈曲膝关节的肌肉是腘绳肌、腘肌和小腿三头肌三部分。
肌肉的协同收缩能支撑起人体的活动，功能的活动也同时需要肌肉的收缩和放松。比如在弯腿的时候，腘绳肌会收缩，帮我们把腿拉向弯曲状态，同时我们的股四头肌会放松，帮我们把腘绳肌拉升到一个更大的屈膝角度上。
图1：股四头肌内侧头决定了我们能不能伸直膝盖。
图2、图3：小腿三头肌、腘肌，这两个肌肉在弯曲的时候容易出现不适感。有些患者在弯脚的时候会使劲勾脚尖，会用到小腿三头肌或腘肌，而没有用到正确的腘绳肌，这时候就会出现用了很大力量却没有达到角度。
这两个肌肉虽然有弯曲膝关节的作用，因为解剖结构差异，导致它们的力臂很短，是非常费力的杠杆，所以在康复过程中就会出现事半功倍的情况，所以力量要练到正确的地方才能达到我们理想的效果。
图3：腘肌是在我们膝盖后的腘窝里面，它决定了我们膝关节能不能弯曲，当我们的膝关节接近弯曲的时候，把小腿拉向内旋，我们的膝关节才会弯曲，腘肌的旋转功能就会丧失。
了解了影响关节的空间、活动、力量三大因素，能帮助患者寻找适合的锻炼方式。
寻找适合的训练方式
第一组
① 股四头肌的静态收缩
静态绷紧股四头肌，尝试把大腿向下压，感受大腿后面贴紧床面的感觉。
② 直抬腿
把膝关节抬离地面的一瞬之前，要尽力把膝关节伸直，这样才能刺激股内侧肌和腘肌，帮我们维持伸直状态；
③ 俯卧位床外负重
术后第一天就可以做，伤侧可绑沙袋，牵拉5~10分钟，可起一定效果；
④腘绳肌拉伸
做整个过程中，需要我们主动伸直膝关节，手要抱着大腿，尽力伸直膝关节，当感受到大腿后有牵拉感的时候，动作有效；
第二组
这组动作更难，效果更好，要求也更高
① 长坐位腘绳肌拉伸
把另一条腿弯起来，只需要拉伸一条腿，在做动作的时候可以在膝关节或脚跟垫些东西，避免做动作的时候过于拉伸。
②长坐位弹力带腘绳肌拉伸
需要把小腿垫高，把膝盖顶直，利用弹力带尽可能弯曲踝关节，这时候会明显感觉大腿后侧和小腿后侧的牵拉，这个动作能牵拉大腿后侧的肌肉，以及延展到小腿后侧。可轻微发力拉伸膝关节，会在膝关节后面的腘窝里，感觉到更强烈牵拉感，能更好地牵拉后侧关节囊和腘肌位置，这能帮伸直末端存在问题的患者非常有效。
③ 站直位末端伸腿
患侧单腿站在床边，将重心放在患侧，在伸直末端反复做屈伸活动，尽最大力量顶直膝关节，感觉膝关节有往后压的感觉，这个动作能锻炼到我们的股内侧肌。
第三组
① 床边垂腿
当恐惧感较强的时候，可以让好腿帮忙支撑；角度较小时，可以用好腿帮忙加深角度。
②仰卧位滑床/仰卧位滑墙
仰卧位滑床
仰卧位滑墙
另一只好腿可做辅佐动作，帮忙完成来回的动作。
③ 俯卧勾腿
能全方位测试屈膝的角度。
第四组
① 扶墙半跪位屈膝（对90~120度的患者有效）
好腿跪在地上，伤腿摆在前面，脚尖顶住墙面，主动收缩大腿后侧肌肉，把膝盖往墙上定，这时候膝关节后侧腘绳肌会有发力的感觉；
②扶墙半跪位屈膝（角度大于110度的患者）
屁股和腘绳肌主动发力，将腿往后拉，达到双腿跪的姿势，可以帮你角度拉升到130度；
③臀桥行走
主动角度和被动角度相差太多时，需要关注力量因素，能锻炼腘绳肌的力量。完成臀桥动作，两条腿像走路一样交替向前伸直，再交替向后弯曲，弯到弯不到的时候为止；
④ 床边跪坐屈膝（适合角度较大，但不敢跪的患者）
靠床边，伤腿单脚放床上，逐渐在可控范围内将重心压在患侧，逐渐增加屈膝角度；这个动作会挤压到我们的膝盖，所以跪的地方要软一些。
Q&A
1. 术后一个月可以做臀桥训练吗？可以做单腿站立训练吗？
如果是单纯的交叉重建手术，术后一个月在恢复比较好的情况下，是可以做单腿站立练习；臀桥训练取决于当前的恢复状态，如果肌力恢复较好，臀桥动作不会对关节造成损伤，会增进腘绳肌肌力，这对ACL患者很重要。
2. 屈膝时膝盖窝特别酸，影响下角度，请问怎么解决？
这种情况会优先考虑到关节内的粘连，同时也会考虑腘绳肌有紧张的情况，也可能是关节滚动因素不足导致的，所以需要专业医生帮您鉴定具体是什么原因造成的。
3. 术后一到三个月如何防止韧带松懈，需要注意什么？
术后早期移植韧带强度很大，早期只要不做过分的动作，松弛的可能性就会比较小，随着时间进展，3~6个月，移植物会有个变形的过程，韧带的强度下降。这时候不要过早去做开链的活动，比如：坐着踢腿动作不能做，但靠墙蹲和单脚站之类的动作就很建议可以做。
4. 前交叉和半月板缝合两个月，角度还是110多度，请问有什么办法可以下角度？
涉及半月板缝合的患者，下地时间较晚，两个多月110多度，还算能够接受。下角度时需要伴随着充足的拉伸，可能涉及专业的牵引手法，这时候需要专业人士帮助；也可以选择最后一张图的前三个动作进行练习。
5. 内侧副韧带损伤，弯曲疼痛影响下角度，该怎么解决？
明确了解具体的疼痛受伤部位，建议寻求专业的指导。这个时候需要用到贴扎、冲击波或超声波来解决侧副韧带周围的粘连情况。
6. 术后三个月，脚还不能伸直，该怎么办？
术后早期伸直，我们会要求尽量在一个月内完成。术后三个月内都无法达到的话，这个时候关节内可能出现大量粘连或肌肉紧张的情况，这时候可以做前面讲到的一些难度比较大的动作，如果这些动作都没办法改善的话，建议您及时就医。
7. 术后掰腿是必须的吗？
掰腿不是目的，目的只是让大家角度恢复更快一些。在必要进行掰腿活动之前，都会先给大家进行一些热身活动，比如：肌肉放松，关节松动，或超声波等，这都是为了帮助大家在下角度的情况下减少疼痛。
8. 被动伸直比较容易，主动直抬腿小腿会往下掉伸不直，有联系站立位末端伸膝训练，但目前还没有效果，求帮助。
这时候可以选择增加难度，在膝盖上绑个弹力带，尽可能抵抗弹力带阻力，做一个伸直活动，或单脚站，扶墙弓步的动作。
9. 伸直动作与屈膝练习之间是需要间隔四小时以上吗？
屈伸膝的间隔上没有明确的要求，唯一要求术后早期屈膝伸直较为僵硬的时候，可以选择想对间隔较长的时间；但如果需要完成其他训练时，需要很快进行一些伸直的反向动作，因为如果一直屈膝的话，可能会影响后续的行走和活动。术后中后期这个间隔时间会越来越短，没有规定时间。
10.术后32天，角度120停留了3天，膝盖外侧的筋疼再进不了，该怎么办？
先明确疼痛原因，再根据情况进行治疗。
11.前交叉韧带重建和内侧副韧带修复术后马上6个月在家练习角度进展慢，在当地康复治疗了3个月，第一个月每天掰腿2次，第二三个月每天掰一次，现在主动下角度90多，下蹲也90多，医生被动掰腿120~130，肌肉一直在练，慢走还可以，快走不行，现在改怎么办？
术后6个月角度不够，证明膝盖内可能出现粘连。如果被动交付可以很快达到，建议可以改进屈膝的方式。最后一页的4个动作对你都会有效，如果130~140的角度没有进展，建议您到线下门诊进行具体治疗，如果您持续掰腿都是一次破坏，每次破坏都是一次炎症，每次炎症都是一次粘连。
12.腘窝疼痛影响下角度，术后10周，主动120，被动130，该怎么办？
最后一页前三个动作可以很好地练到主动120屈膝，和被动130。
13. 请问差2天就3个月，前叉重建和半月板破损缝补，医院康复、主动角度40、被动角度70、髌骨粘连、被动曲时还有疼痛，请问如何下角度？
如果目前的情况处于一种持续但缓慢的进步状态，可以先保持，但一定要尽快把髌骨打开；如果情况1~2周内都没有进展，主观疼痛特别剧烈，建议您换一个更好的治疗环境。
14.半月板缝合术后半年，伸直被动能压直，但主动不行反而反弹严重，被动最多才130，主动平时才90度，掰完腿后120，但反弹严重，请问怎么解决？
角度足够，但力量不够的话，角度是没办法达到的，需要大量屈膝和伸膝力量练习。
15.主动屈膝和被动屈膝练习时间有限吗？一天练习几次合适？
练习次数没有具体要求，但建议大家不要过度练习。建议多进行有氧训练和力量练习。
16. 半月缝针数6针，怎么控制角度进度呢？
这个没有明确的时间表，目前国内医院通常采用术后4-6周开始渐进弯腿和负重，由于此时弯腿的进度是远落后于单纯前叉术后的，所以在疼痛较少的范围内逐步的、尽量快的2个月内到达理想的全角。
17.股四收缩和直抬腿每天练多少个？
对于肌力的维持没有严格的次数要求，鼓励大家少量多次完成锻炼，但直抬腿的前提是尽力伸直才能有更好的效果。这两个运动也仅仅是适用于术后早期，在可以下地后即可更换其他的康复动作了
18.副韧带损伤的康复办法？可以做哪些训练？
较严重的前交叉韧带损伤通常伴随有侧副韧带的损伤，康复原则与单纯前叉无大的区别，只因侧副韧带手术或保守治疗的因素，可能影响康复过程中的疼痛程度和恢复的难度，需使用额外的物理因子治疗及肌力训练手段。因复杂原因及个体恢复情况的差异无法线上给到你合适的康复方式。
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