俯卧位通气如何操作，有哪些注意事项？
俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者重要的治疗措施之一，可有效改善患者氧合情况、降低病死率。
什么是俯卧位通气？
俯卧位通气指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气。
俯卧位通气的原理
俯卧位通气作为肺保护性策略的一种手段在ICU内被广泛应用，其主要原理为有效改善通气血流比例，使背侧萎陷的肺泡复张，使肺及气管内分泌物在重力作用下得到良好的引流，以及减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫。
中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗规范化流程，旨在促进俯卧位通气的规范化实施与管理。由医师、呼吸治疗师、护士组成团队接受规范培训，按照规范流程实施俯卧位操作，是保证患者安全所必需的。
1.操作前准备
（1）先对患者进行俯卧位安全评估（图1）
图1 患者俯卧位前安全评估要点
（2）通过评估后再进行操作前准备（图2）
图2 患者俯卧位前准备要点
2.俯卧位操作流程
（1）操作者站位。患者头端1位；左右肩部各1位；左右臀部各1位。
（2）物品准备。在患者身前放置一次性尿垫，吸水面朝向其会阴部；在患者胸部放置适合俯卧位高度的垫枕，垫枕上缘平锁骨；覆盖清洁床单，评估床单前后左右的适当距离。
（3）从左右两侧分别向内将覆盖的清洁床单卷紧，注意卷紧的床单能固定胸部垫枕的位置。若垫枕仍左右移动，应重新卷紧。避免俯卧位后垫枕移位，造成位置不佳而不能抬高胸部，甚至造成气管插管或气管切开管及附件（连接呼吸机螺纹管）受压，一旦位置不佳需重新调整垫枕位置。体外膜肺氧合（ECMO）管路及胸腔闭式引流管等无需卷入床单，确定导管有足够移动长度即可。
（4）再次确认翻身方向，有ECMO导管或颈部静脉导管的患者，翻身方向以导管顺位为宜，跟随头端操作者指令向左或向右移动患者，后顺势将患者翻为90°卧位。头端操作者拖住患者头部并保证各导管、导线安全。
（5）左右肩部操作者保持患者处于90°卧位，左右臀部操作者上下手换位，更换后协助固定患者体位，左右肩部操作者更换手位，以便翻转操作。
（6）换手后顺势翻为俯卧位，头端操作者将患者脸部向左或向右轻放于薄纱布垫或棉垫上，检查气管插管或气切导管有无移位、受压，注意患者头部勿太高，保持颈部处于放松位，勿牵拉。左右操作者移除旧床单，将床单及垫枕拉平，保证接触受压部位的床单、枕套平整，整理同侧导管、导线。
（7）肩部操作者再次检查垫枕是否平整，逐一轻柔地将患者双臂旋转至头部两侧呈匍匐位。
（8）整理监测导管，避免相互缠绕，重新粘贴电极导线于患者背部，有创动脉管路重新归零；评估气管插管位置是否合适、气管切开管及呼吸机管路是否受压；评估患者面部受压部位皮肤情况，及时缓慢轻抬患者头部以减压；评估ECMO导管血流情况；评估引流管是否妥善固定，若引流通畅，恢复重力或低负压引流。
（9）俯卧位翻回仰卧位，除不需要准备翻身垫以外，评估及操作步骤与前基本一致。
细节管理
1.通气时间：俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，目前俯卧位通气持续时间尚有争议，建议不小于12h。
2.俯卧位期间：俯卧位30min、4h及恢复仰卧位前复查血气分析；严密监测生命体征(心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度)。
3.为确保能达到俯卧位通气的最佳效果，应使患者腹部有空间移动。用缓冲垫支持患者身体的几个主要部分，包括头部、胸部、髂部及小腿部分，以确保其腹部能够上下移动，达到最佳的通气效果。支撑垫放置不当可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压。
4.皮肤护理：俯卧位时足背、足趾、膝关节、会阴、胸部、肩关节、耳、前额等部位受压容易产生压力性损伤，应2~4h更换头部和肢体的位置；在腹侧垫软枕，在易受压部位使用减压贴保护；眼部可以使用水枕，眼部血肿或水肿严重时可用凡士林纱布湿敷；针对男性患者，应特别注意保护其阴囊，可将患者髋部垫高，使阴囊悬空，避免受压；如患者出现大小便失禁情况，须及时清理大便，避免造成患者会阴及肛周皮肤损伤，大便失禁患者可使用俯卧位通气专用大便收集器。
5.胃肠道及营养管理：由于俯卧位通气患者通常会使用镇静、镇痛药物，所以大部分患者多伴有胃肠动力减弱，易出现胃潴留等现象，但并非俯卧位患者就不能够进行肠内营养支持。研究表明，胃肠道功能正常患者，在俯卧位时可以以20~30ml/h的速度经空肠管泵入营养制剂，最高速度不超过50ml/h，可有效减少俯卧位患者营养支持时胃潴留的发生。
6.停止俯卧位通气的指征：①俯卧位通气有效：通气的支持条件PEEP（呼气末正压通气）≤10cmH2O，FiO2（吸入气中的氧浓度分数）≤0.6，改为仰卧位至少4个小时后查动脉血气分析，PaO2/FiO2>150mmHg(20kPa)；②俯卧位无效：俯卧位1小时后，PaO2升高＜10mmHg（1.33kPa）；或者两次俯卧位后，和仰卧位相比，PaO2/FiO2>150mmHg(20kPa)；③一旦出现心脏骤停、严重的血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位等危及生命的情况时应立即结束俯卧位。
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