作者：郗洪庆 张珂诚 卫勃 陈凛
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20( 2 )
摘要
胃癌TNM分期已经成为胃癌临床治疗决策的选择和预后判断的重要参考依据。第七版胃癌TNM分期系统于2009年出版并于2010年实施。但是，在第七版胃癌分期系统临床应用过程中，发现其存在一定的不足，使得该分期系统已经不能满足临床诊疗需求。
因此，在美国癌症联合委员会（AJCC ）、国际抗癌协会（UICC）和国际胃癌协会（IGCA）的共同协作和推动下，通过胃癌大数据的积累和分析，于2016年底出版了第八版胃癌TNM分期系统。
新的分期系统明确定义了胃食管结合部癌选择食管癌TNM分期标准还是胃癌TNM分期标准。将N3期细分成N3a期和N3b期，并将其纳入了TNM分期系统，使得新版的分期更加精确，更能反应真实的胃癌预后情况。
此外，新版TNM分期系统还新增了胃癌临床TNM （cTNM）分期标准和新辅助治疗后TNM （ypTNM）分期标准。
总之，第八版胃癌TNM分期系统可以指导医生制定更加合理的治疗方案，更为科学地评价治疗方案的疗效，同时有助于预后评估的准确性。对推动胃癌诊疗水平的提高有重要指导价值。
胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤，每年新发胃癌病例约100万。胃癌患者确诊时，通常已经处于进展期。其病死率高居癌症相关病死率的第3位。就全球范围而言，无论在其发病率、病死率、还是在治疗效果方面，均体现了地域差异。
胃癌患者的生存预后在东西方地域存在的差别，主要是由于肿瘤分期标准存在差异。准确的肿瘤分期对胃癌个体化治疗方案的制定和预后判断具有重要的指导意义。与其他肿瘤类似，TNM分期系统是对胃癌进行分期的金标准。
新出的第八版胃癌TNM分期系统是基于对全球多个国家的胃癌数据进行分析、进而对旧的分期标准进行评价和更新而来，因此，具有普遍的代表性和国际通用性。
第八版TNM分期除了对病理TNM （pTNM）分期标准做了较大变动以外，还新增加了胃癌临床TNM (cTNM）分期和新辅助治疗后TNM （ypTNM）分期标准。本文将对新的胃癌分期系统变更的内容进行讨论和解读。
一、第八版胃癌TNM分期系统修订启动背景
第七版胃癌TNM分期系统于2009年制定并于2010年颁布。所采用的数据主要来自于欧美的食管癌数据以及日本和韩国的胃癌数据。因此，该分期不能全面反映全球胃癌病例的真实情况，不具有代表性。
由于日本首次参与了第七版的修订工作。因此，在日本胃癌协会（Japanese Gastric Cancer Association，JCGC）的建议下，由国际胃癌协会（International Gastric Cancer Association，IGCA）于2009年发起并设立专门的胃癌分期研究项目，旨在通过收集全球的胃癌病例数据并进行分析，为新版的TNM分期提供更为客观的数据支持，使新的TNM分期系统更具有国际代表性。
在2011年4月韩国首尔举办的第9届国际胃癌大会上，IGCA理事会讨论了该项目的具体实施细节，日本Sano教授被任命为项目主要研究者（principal investigator，PI）。在美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC ）、国际抗癌协会（International Union for Cancer Control，UICC）和国际胃癌协会（International Gastric Cancer Association，IGCA）的共同协作和推动下，最终从全球15个国家59个中心（医院／研究所）回顾性收集了2000—2004年间采取手术治疗并有至少5年以上完整随访资料的胃癌患者共计25 411例，其中日本、韩国和其他亚洲国际以及西方国家分别占41.8%、43.0%、6.4％和8.8%。
通过对所纳入的数据进行分析，为新版TNM分期提供了数据支持和客观依据，使得胃癌TNM分期更加国际化。第八版肿瘤分期指南已经于2016年底出版。据AJCC官方网站消息，新版TNM分期系统将于2018年1月开始实施，在此之前，仍然使用第七版TNM分期系统。
二、第八版TNM分期变动的主要内容
1.食管和胃的解剖学分界变更：
（1）肿瘤侵及胃食管交界线，且肿瘤中心位于胃食管交界线以下< 2 cm，则按照食管癌的分期系统进行分期；
（2）肿瘤未侵犯胃食管交界线，且肿瘤中心位于胃食管交界线以下2 cm，则按照胃癌的分期系统进行分期；
（3）肿瘤侵犯胃食管交界线，且肿瘤中心位于胃食管交界线> 2 cm，则按照胃癌的分期系统进行分期。
2.病理分期的变更：
将N3分期细分成N3a和N3b两个亚群并纳入TNM分期系统。
3.新增cTNM分期：
新增的cTNM分期不同于pTNM分期。
4.新增ypTNM分期：
新增的ypTNM分期与pTNM分期类似，但是仅划分了4个大的分期（Ⅰ至Ⅳ期）。
5.pTNM分期的调整：
将T4aN2M0期和T4bN0M0期由第七版的ⅢB期调整为ⅢA期。
三、更新内容解读
详见胃癌TNM分期第八版更新在临床诊断治疗中的意义和思考（下）
四、总结
TNM分期是胃癌的临床治疗决策选择和预后判断的重要参考依据。准确的分期可以指导医生制定更为合理的治疗计划，并且更为科学地评价治疗方案的疗效，同时有助于预后评估的准确性。
第八版TNM分期系统较第七版TNM分期系统，能够更加合理地反应患者预后情况。尤其是对胃食管结合部癌的TNM分期系统的更新，以及将N分期的N3a和N3b两个亚群纳入到TNM分期系统，使得新版的分期更能反应真实的患者预后情况。
此外，新版TNM分期系统新增了cTNM分期和ypTNM分期，这对于针对不同的患者给出较为确切的分期具有重要的意义。
新版的胃癌TNM分期系统也存在不足之处，体现在如下几个方面：建立所需要的数据尽管来源于全球15个国家59个中心，但是日本和韩国的数据占了将近85%。
因此，对研究的结果可能会产生一定的偏倚。此外，新版TNM分期系统的提出所依赖的数据来源于回顾性的数据，术后处理方面的信息不完整，并且缺少手术标本病理处理的标准方法，还需要进一步的前瞻性研究数据进行验证其科学性。
我们期待通过进一步选取全球更多国家、覆盖范围更为广泛、更具有代表性的大样本临床胃癌数据并结合医学分子生物学的发展来进行分期，使胃癌TNM分期系统不断更新和完善，为广大临床医生提供更为准确的分期标准。
参考文献【略】
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