作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会（学组）中华医学会 《中华全科医师杂志》编辑委员会 《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》编写专家组
本文刊于：中华全科医师杂志2020,19(06): 486-494.
通信作者：曾学军，Email：zengxj@pumch.cn；邹和建，Email：hjzou@unirheuma.org
高尿酸血症和痛风已成为最常见的慢性病之一，研究认为与多种慢性病的发生、发展密切相关 [1,2] 。因此，其治疗是以改善生活方式为核心，控制症状、减少并发症发生、提高生命质量为目标的综合管理。
一、概述
（一）定义
尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。体温37 ℃时，血清中单钠尿酸盐（MSU）的饱和溶解度为404.5 μmol/L（6.8 mg/dl），通常定义当血清尿酸水平>420 μmol/L（约7 mg/dl）时，为高尿酸血症[3]。高尿酸血症常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。
痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸水平不高。
（二）病因与分类
痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发、继发两大类[3]。其中，基层医生应注意识别特殊类型的痛风及高尿酸血症患者（如青少年起病、绝经前女性等），并积极寻找常见继发病因，后者包括：
1．血液系统疾病：
如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。
2．各类肾脏疾病：
由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。
3．服用某些药物：
常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75~300 mg/d）、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。
4．有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：
如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、摄入酒精等。
（三）病程分期
痛风及高尿酸血症的临床病程经典分期常分为以下4个阶段[3]：①无症状的高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③间歇期；④慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。此外，长期高尿酸血症患者还可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病、肾结石等。
《2018版欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风诊断循证专家建议更新》[1]推荐采用新的痛风及高尿酸血症分期方法，将无症状期进一步分为无症状高尿酸血症期（无晶体沉积）和无症状MSU晶体沉积期（图1）。
二、诊断、分类标准及鉴别诊断
（一）诊断及分类标准
2015年由美国风湿病学会（ACR）和EULAR制订的痛风分类标准[4]（表1），将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断金标准。2018年EULAR的推荐[5]再次强调了这一点，同时推荐在没有关节镜检穿刺的情况下，基层医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断（临床表现评分累计≥8分）。
对于有或曾有急性关节炎，同时存在心血管疾病和高尿酸血症的男性成人患者，若具有经典"痛风足（podagra）"组征，应考虑痛风的临床诊断。传统的"痛风足"典型临床征象包括：①足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；②既往曾有类似急性关节炎发作；③关节肿痛症状出现急剧；④关节局部红斑。
由于痛风已成为炎性关节病中的最常见病因，而不少患者症状不典型、血尿酸不高，建议如果考虑炎性关节病、但临床难以确诊具体病因时，应积极通过关节滑液穿刺、晶体镜检进行诊断及鉴别诊断。
（二）鉴别诊断
针对急慢性痛风性关节炎的鉴别诊断见表2。
三、治疗
治疗的总体目标是促进晶体溶解和防止晶体形成、控制症状，合理的综合治疗能提高其生命质量，减少并发症的发生，改善预后[6]。
改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，应对所有痛风及高尿酸血症患者进行宣教。对于部分早期发现的患者，可尝试单纯的生活方式干预。
（一）非药物治疗
1．痛风相关健康常识、健康行为的宣传强调以下几点：
（1）避免发作诱因并保持生活规律、平稳：如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。
（2）尽量避免使用升高尿酸的药物。
（3）定期督促监测血尿酸水平。
（4）坚持服药监督（用药依从性）/药物不良反应监测。
（5）监控血压、血糖、血脂等危险因素，并按照慢性病管理规范严格管理。
（6）心理支持、树立疾病治疗信心。
（7）定期随访，保持良好的沟通。
2．饮食结构调整：
对所有痛风及高尿酸血症患者均应进行饮食管理。
（1）更新和树立正确的饮食观念：饮食管理不能代替药物治疗，但可能减少药物剂量。传统的低嘌呤饮食观念需要更新，不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择[7]，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下。
（2）饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类[8]。具体的饮食建议见表3。
（3）建议每日饮水量维持在2 L以上，应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡[6]。
（4）强调饮食控制需要个体化，需从个人、家庭、社会、心理等各方面关注患者具体情况。
3．严格控酒：
2012年ACR痛风诊疗指南[9]推荐，痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性不宜超过2个酒精单位/d，女性不宜超过1个酒精单位/d（1个酒精单位≈14 g纯酒精）。可按照戒酒流程图帮助有过量饮酒习惯的患者戒酒，并随访戒酒效果。
4．体重管理：
应对所有痛风及高尿酸血症的患者评估体重情况，并指导居民合理控制体重，具体请参考《肥胖症基层诊疗指南（2019年）》[10]。
5．痛风性关节炎的运动指导：
（1）痛风性关节炎急性发作期：指导患者合理休息与关节周围肌肉等长收缩锻炼。
（2）痛风性关节炎非急性发作期：指导患者进行运动锻炼及关节功能康复训练。
（3）对于关节功能受限严重的患者，建议康复科就诊，指导关节周围肌肉训练和关节活动度训练。
（二）药物治疗
在治疗过程中，应避免滥用抗菌药物、长效糖皮质激素；规范使用降尿酸治疗药物，长期有效地控制血尿酸水平，减少痛风的反复发作；痛风急性发作积极抗炎，降尿酸过程中必要时联合预防发作药物。
1．基层急性痛风性关节炎的药物治疗：
（1）总体原则：急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用镇痛效果越好）给予药物控制炎症。对于反复发作的慢性痛风性关节炎，基层医生需要梳理除关节炎之外其他的合并症或并发症，严格掌握常规抗炎症药物的使用方法以及可能的不良反应[11]。若筛查梳理后仍不能确定，可嘱患者关节制动，局部冷敷，并尽快向上级医院转诊。2012版ACR痛风诊疗指南[9]推荐，秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素[12,13]。
（2）常用药物：
①秋水仙碱：起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg、1~2次/d。不良反应随剂量增加而增加，胃肠道反应如恶心、腹泻常见，白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害较少见。肾功能不全者须减量或延长间隔，估算的肾小球滤过率（eGFR）35~49 ml/min时最大剂量0.5 mg/d，eGFR 10~34 ml/min时最大剂量0.5 mg，隔日1次，eGFR<10 ml/min或透析患者禁用。
②NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。使用禁忌为有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。主要不良反应：肝功能异常，消化性溃疡/出血，肾间质损害。
③糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。口服剂量泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1，连续用药5~10 d停药；或者0.5 mg·kg-1·d-1开始，用药2~5 d症状好转后逐渐减量，7~10 d内停药，尽量避免使用长效制剂如地塞米松等。使用后注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染、消化性溃疡/出血等不良反应。老年人及有以上病史者慎用。
2．基层降尿酸药物治疗：
（1）降尿酸药物治疗的建议：
①对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始降尿酸药物治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应）：
ⓐ痛风性关节炎发作≥2次/年。
ⓑ痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病3期以上。
②以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：
ⓐ年龄<40岁。
ⓑ血尿酸>480 μmol/L。
ⓒ合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。
③对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6~12个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。
（2）降尿酸治疗原则：
①滴定：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每4周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。
②达标：血尿酸目标水平为血尿酸水平<360 μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血尿酸水平应<300 μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血尿酸<180 μmol/L。
③长程：长期服药，规律随访。定期（3~6个月）检测血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量[9,13,14]。
④急性发作不调整已用降尿酸药物剂量，必要时可联合小剂量抗炎药物预防发作。
（3）抑制尿酸合成药物：代表药物为别嘌醇和非布司他。
①别嘌醇：推荐成人初始剂量一次50 mg、1~2次/d，每次递增50~100 mg，一般剂量200~300 mg/d，分2~3次服，每日最大剂量600 mg。肾功能不全者须减量，eGFR<10 ml/min时或透析患者禁用。使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下[15]。不良反应包括过敏、肝功能损伤和骨髓抑制等。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）少见，但严重者可致死，条件允许建议筛查HLA-B*5801基因。如无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从50 mg/d甚至更小剂量开始使用，仔细观察，一旦出现皮疹立即停药。
②非布司他：推荐初始剂量为20~40 mg，1次/d，每次递增20 mg，一般每日最大剂量80 mg。近年针对非布司他和心血管安全性的研究结果尚无明确定论，建议基层医生对用此药者充分评估，对于有心血管基础疾病或高危因素的患者，需请专科医生会诊，并注意监测病情。
（4）促尿酸排泄药物：代表药物为苯溴马隆。泌尿系结石和肾功能不全属于相对禁忌。对于eGFR>30 ml/min的肾功能不全患者，推荐成人起始剂量为25 mg、1次/d，最大剂量为75~100 mg/d，服用期间应多饮水以增加尿量。
接受促尿酸排泄药物治疗时常常联合碳酸氢钠以碱化尿液，减少肾结石发生。此外，慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、尿酸性肾结石的患者，必要时也可碱化尿液。起始剂量0.5~1.0 g、3次/d，与其他药物相隔1~2 h服用，主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期服用需警惕钠负荷过重及高血压。切忌过度碱化，尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。
（5）降尿酸治疗中预防关节炎发作药物[14]：由专科医生决定是否启用，一般应用在开始降尿酸治疗的前3~6个月。种类同急性痛风性关节炎，包括秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素，剂量为可预防症状不发作的最小维持剂量。基层医生可适当调整剂量，并监测不良反应。
（三）肾脏损害的处理
1．尿酸性结石：
增加液体摄入，要求24 h尿量达到2 L以上；适当碱化尿液；饮食上减少嘌呤摄入；酌情使用黄嘌呤氧化酶抑制剂，减少尿酸生成。
2．慢性尿酸盐肾病：
最有效预防措施为早期发现及治疗高尿酸血症。如已经进展至慢性肾脏病，除了降尿酸之外，还应进行控制血压、治疗贫血及钙磷代谢紊乱等慢性肾脏病并发症的治疗。
（四）心血管危险因素管理
目前美国心脏病协会把高尿酸血症列为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素及动脉硬化的促进因子。基层医生应对所有痛风及高尿酸血症患者进行ASCVD危险因素的筛查，包括年龄和性别（男性>45岁，绝经后女性）、家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病或糖耐量异常，并对危险因素进行干预。
1．戒烟。
2．高血压、血脂异常、糖尿病管理：分别见《高血压基层诊疗指南（2019年）》[16]《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》[17]及《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》[18]。
3．阿司匹林：小剂量阿司匹林可引起血尿酸升高，但对心血管病高危人群（≥2个危险因素）仍应考虑服用小剂量阿司匹林（100 mg/d）。应提醒患者注意监测血尿酸，并向患者说明服用阿司匹林可能会增加出血的风险，并除外禁忌。
4．饮食：除高尿酸血症相关饮食宣教外，还应根据是否合并高血压、血脂异常、糖尿病进行低盐、低脂、糖尿病饮食的宣教。
5．体重管理与规律运动：目标BMI<24 kg/m2；男性腰围<90 cm，女性腰围<80 cm。每周>5 d、每天>30 min、中等强度（快走、慢跑、跳舞、太极拳等）体育活动，应循序渐进，量力而行。适宜的运动强度可用健康人运动时的适宜心率评价，参考以下公式推算：运动时的适宜心率（次/min）=170-年龄（岁）。
四、转诊
（一）及时转诊建议
1．急性肾功能衰竭（如尿量急剧减少等）或慢性肾脏病4或5期，需紧急转诊。
2．疑诊泌尿系结石所致尿路梗阻或肾绞痛（腹痛、腰痛、尿痛、血尿、尿量减少等），需紧急转诊。
3．首次发作关节症状且尚无法明确诊断痛风。
4．怀疑感染性关节炎。
5．痛风反复发作、控制不佳。
6．合并肿瘤或妊娠或哺乳。
7．肝功能明显异常（转氨酶>3倍正常值上限或胆红素水平升高）。
8．合并其他复杂全身疾病。
9．其他无法处理的急症。
如居民因典型急性痛风性关节炎症状就诊，对于存在及时转诊指征，但无明确合并肾功能不全及心血管疾病、无明确药物使用禁忌证的患者，可先予以NSAIDs类药物、秋水仙碱（如既往曾用秋水仙碱可迅速缓解症状）等抗炎治疗、控制关节肿痛症状，再转诊上级医院。
（二）常规转诊建议
1．明确诊断痛风性关节炎或正在发作急性关节症状的患者：
（1）急性发作累及大关节、多关节，或伴有发热等明显全身症状者。
（2）经治疗24 h关节症状改善<50%者，为疗效不佳[11]。
（3）明确诊断痛风性关节炎且非急性期的患者，建议由上级医院专科医生选择合适的降尿酸药物并启动降尿酸治疗，待方案确定后再由基层医生进行长期监测、随访。
2．合并其他慢性病、系统性疾病或因此服用影响尿酸代谢的药物的痛风或高尿酸血症患者[19]：
（1）伴发高血压、糖尿病（也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等急症）等代谢性疾病和缺血性心脏病等其他慢性病，且危险因素控制不佳。
（2）各类肾脏疾病所致的肾功能不全或部分肾小管疾病，存在血液系统疾病（如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤）、恶性肿瘤患者或正在接受癌症化疗的患者，基层医生可在进行增加饮水量、适当碱化尿液的初步处理后建议转诊。
（3）正在服用影响尿酸代谢药物的患者，基层医生可尝试在条件允许下调整药物或尽量避免应用，但如尿酸水平、痛风关节症状控制不佳，应建议转诊。
3．特殊类型痛风或高尿酸血症患者：
（1）青少年甚至儿童起病的痛风或高尿酸血症患者。
（2）绝经前女性痛风或高尿酸血症患者。
（3）有明确家族遗传史高度怀疑遗传性疾病所致痛风或高尿酸血症的患者。
4．通过基层医疗机构初步评估未发现明确继发因素的单纯无症状高尿酸血症患者，如血尿酸≥600 μmol/L，应转诊进一步除外继发因素。高龄者建议定期筛查肿瘤、监测肾功能。
目前国内外指南均明确指出，对于无症状高尿酸血症患者接受降尿酸治疗的指征尚缺乏高级别循证证据[2,12]。建议对于单纯的无症状高尿酸血症患者，基层医生不启动降尿酸治疗，应转诊上级医院，明确病因、治疗方案和治疗目标后转回基层医疗卫生机构长期随访。
五、疾病管理
（一）管理流程
基层卫生服务机构主要任务为慢性疾病管理和长期随访，包括确诊高尿酸血症患者的综合管理、危险因素去除（主要指综合管理基层可干预的因素）和预防教育、典型急性痛风及其他并发症的发现和初步处理等工作，主要可干预因素包括饮酒、肥胖、不良的饮食习惯（如摄入盐及高热量、高嘌呤食物过多等）、不良的生活习惯（如运动少、生活不规律等）、血压/血糖/血脂等危险因素的管理等。
痛风及高尿酸血症的基层管理流程见图2。
图2 痛风及高尿酸血症的基层管理流程
（二）双向转诊
基层医疗卫生机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，明确基层及上级医院的分工，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。通过完善基层医生培训，使其有能力承担诊断明确的痛风患者的后续管理、急性痛风发作的处理，明确降尿酸治疗达标及长程管理理念，清楚药物不良反应，对合格的基层医师进行认证；而不典型或特殊病因痛风的诊断、开始痛风及无症状高尿酸血症药物降尿酸治疗的时机、变更治疗方案，应主要由上级医院专科医师完成，避免延误病情；同时，使完成上级医院诊治的患者能够顺利转回基层医疗卫生机构，从而减轻患者的就医负担。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：
主任委员：饶克勤（中华医学会）
副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）
委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）
秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）
《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》编写专家组
组长：赵岩 邹和建
副组长：曾学军
秘书长：徐东
学术指导（按姓氏拼音排序）：贾伟平 江孙芳 邢小平 于晓松 曾小峰 张抒扬 祝墡珠 邹和建
专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈冬冬（上海市社区卫生协会）；戴冽（中山大学孙逸仙纪念医院）；杜兆辉（上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心）；樊晓红（北京协和医院）；冯玫（山西白求恩医院）；古洁若（中山大学附属第三医院）；郭嘉隆（吉林大学中日联谊医院）；贾伟平（上海市第六人民医院）；姜林娣（上海复旦大学附属中山医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜岳（北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心）；冷南（西京医院）；李学军（厦门大学附属第一医院）；李雪梅（北京协和医院）；凌光辉（中南大学湘雅二医院）；刘静（甘肃省人民医院）；刘淑芬（北京协和医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；潘琦（北京医院）；青玉凤（川北医学院附属医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；史晓飞（河南科技大学第一附属医院）；魏学娟（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；邢小平（北京协和医院）；邢小燕（中日友好医院）；徐东（北京协和医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；杨静（绵阳市中心医院）；袁明霞（首都医科大学附属北京同仁医院）；曾小峰（北京协和医院）；曾学军（北京协和医院）；张抒扬（北京协和医院）；张昀（北京协和医院）；赵力敏（深圳市龙华区中心医院）；赵岩（北京协和医院）；周京国（成都医学院附属医院）；周敬（复旦大学附属中山医院）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道卫生服务中心）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）；朱小霞（上海市华山医院）；朱园园（北京协和医院）；邹和建（复旦大学附属华山医院）
本指南执笔专家：张昀 朱小霞 戴冽 青玉凤 审校专家：曾学军 邹和建 贾伟平 祝墡珠
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