前言：这是去年看的一个病人，比较特殊，说要写一下，一个人，做不了太多的事，一直没有完成，今天终于成文分享给大家了。本病例是一个同事拜托家属来咨询的，一个年轻的男性，发病20多天了，说是发热头痛，有抽筋，抗病毒、抗感染等治疗效果欠佳，脑脊液化验指标有恶化趋势，治疗过程中出现了双眼视力下降，因我们医院的感染科很强，神经科也不错，就想转到我们医院来进一步诊治，我当时看到患者的脑脊液细胞数均在100/uL以上，最高达300/uL,糖2.0mmol/l，氯化物118mmol/l，蛋白2.56g/l,考虑继发性癫痫脑炎感染细菌？结核？其它感染？想想患者这么年轻，脑炎 双眼视力下降，确实需要综合性诊治，如果不尽早明确诊断，针对性治疗，就怕这后半辈子……不敢多想…… 医生的职责就是救死扶伤，我们的见识和能力也是在一个个这样的病人的诊治过程中提升的，需要有担当，就是愿意为这样的患者尽最大的努力帮助他们和家人，尽管有的时候我们也会不断受挫，暗自伤怀，可毕竟是医生，在病人和家属眼中，在最危难的时刻，医生就是救命的人。经协商，病人被转至我科了，这个病人，也是让我重新认识了一个疾病，一起分享给大家：
患者，男性，40岁，以“间歇发热伴头痛20余天”入院。
患者于2019.3月底无明显诱因出现发热，体温最高39.8℃，伴有头痛，呈全头部持续性胀痛，无恶心呕吐、无心慌胸闷、无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻等伴随症状，在当地卫生所就诊，考虑上感，予头孢治疗，症状未见好转。于2019.4.2出现烦躁、四肢无力、僵硬，伴神志不清、双眼上翻、口吐白沫、肢体抽搐，于当地医院就诊，查颅内CT未见异常，白细胞29.25*10^9/L,中性粒细胞28.03*10^9/L，中性粒细胞96%，淋巴细胞0.30*10^9/L，淋巴细胞1%，红细胞计数3.97*10^12/L，血红蛋白139g/L,血小板计数209*10^9/L，收入ICU，考虑癫痫发作，予气管插管（未使用呼吸机）及抗癫痫及抗感染治疗（具体不详），留置导尿管等处理，患者症状无好转。4.5日转至上级医院就诊，查血常规白细胞15.5*10^9/L,中性粒细胞13.21*10^9/L，淋巴细胞1.61*10^9/L，红细胞计数3.64*10^12/L，血红蛋白128g/L,血小板计数171.0*10^9/L，行腰穿查脑脊液压力140mmH2O,细胞数150/uL,多核40%，单核60%，糖2.0mmol/l，氯化物118mmol/l，蛋白2g/l,同步血糖5.2mmol/l，脑脊液培养见科氏葡萄球菌科氏亚种。头颅MRI示右侧颞叶皮层及海马病变，考虑脑炎可能大，右侧乳突少许炎症。脑电图示异常。肺CT示两肺纹理增多，两肺下叶纤维条索灶，左侧斜裂积液，双侧少量胸腔积液。血T-SPOT：阴性。予抗感染（头孢唑肟、万古霉素、美罗培南）、抗病毒治疗（更昔洛韦）及镇静治疗。4-7日患者意识逐渐恢复。4-12复查腰穿脑脊液细胞数300/uL，蛋白2.56g/L，氯化物低、糖正常。4-18复查腰穿：脑脊液细胞数100/uL，蛋白2.35g/L，氯化物低、糖正常。4-20患者诉双眼胀痛、视物模糊、网状飞蚊症，眼科会诊考虑双眼全葡萄膜炎，转移性眼内炎不排除，视网膜坏死？予地塞米松滴眼液治疗，未见好转。患者神志清楚，精神可，双下肢仍无力，为进一步明确诊治转入我科。近期患者食欲可，睡眠可，大便正常，体重无明显变化。患者家属追诉自春节后患者出现反复低热、浑身乏力、食欲较前变差，夜间睡觉时会有盗汗。患者于2019年2月份开始出现头颈背部青春痘样皮肤改变，否认口腔溃疡、生殖器溃疡。
既往史：乙型肝炎30余年，肝硬化2年，2017年确诊为小三阳，予富马酸替诺福韦二吡呋酯片1#qd口服抗病毒治疗至今。吸烟史20余年，每日10支；饮酒史20余年，戒酒半年余。
入院时体格检查：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压114/63mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。神经系统体格检查：神清语利，对答切题，查体合作。双眼视力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，双眼球活动自如。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。颈软，双下肢克氏征阴性。四肢肌力V级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力稍高，双上肢腱反射( ），双下肢膝反射（ ），双下肢跟腱反射（ ），双下肢病理反射未引出。患者颈部、背部见大量红色皮疹分布，口腔内有白斑。
分析：详细的定位、定性诊断我们就不说了。结合患者的病史、化验检查及诊疗经过，脑炎的诊断没有问题，细胞数、蛋白很高，脑脊液细胞数最高达300/uL以上，蛋白明显增高，达2.56g/L，还有上升趋势，是哪种病原体感染？化脓性？结核性？外院予抗生素治疗后，症状有好转。但脑脊液化验指标未见好转甚至加重，单纯细菌感染不能解释全部。是其它病原体感染？还是合并感染？需要进一步化验检查来寻找证据。
患者中年男性，2019年2月份开始出现头颈背部青春痘样皮肤改变，我们看到病人的头颈背部青春痘样皮疹很严重，尽管口腔溃疡、生殖器溃疡表现，结合患者外院查有葡萄膜炎及相关辅助检查，白塞氏病累及中枢不除外，也许合并存在？需要进一步寻找证据。
这样的危重急症，需要我们紧急救治，入院后看过病人，立刻安排抽血化验和腰穿。
腰穿结果提示脑脊液常规：无色,澄清,潘氏试验:1 ,有核细胞:65*10^6/L,单个核细胞:100% 脑脊液生化：总蛋白:1.10↑g/L,脑脊液葡萄糖:2.76mmol/L,脑脊液乳酸:2.4mmol/L,脑脊液氯化物:125mmol/L。
与当地医院的脑脊液化验结果相比，细胞数和蛋白均有所下降，说明当地治疗有效，但因抗细菌、抗病毒、激素都用了，到底是哪种治疗的效果呢？
有了初步脑脊液结果，请感染科会诊，考虑细菌感染可能大，结核或其它感染不除外，建议抗菌治疗，并完善病原学检测。我们当天继续给予抗病毒、抗细菌治疗。
腰穿脑脊液送到检验科后，检验科的小伙伴们加急帮病人做了脑脊液细胞学的离心沉淀及染色，我们迫不及待地想知道结果，一起在显微镜前看片，脑脊液细胞学提示淋巴细胞增殖性反应，部分伴有活化，可见较多幼稚淋巴细胞，少量浆细胞样淋巴细胞及单核组织巨噬细胞，偶见核分裂型。有核细胞65*10^6/L，成熟淋巴细胞76%，活化型淋巴细胞15%。
脑脊液细胞学：淋巴细胞增殖性反应，部分伴有活化，可见较多幼稚淋巴细胞，少量浆细胞样淋巴细胞及单核组织巨噬细胞，偶见核分裂型。
不够看，再来一张
与检验科陈锟医生讨论，患者脑脊液中的细胞数较高，但细胞学提示急性淋巴细胞反应性增值，部分活化，并有浆细胞样淋巴细胞，并没有看到中性粒细胞等，均提示病毒感染，尤其眼睛受累，坏死性视网膜病变，这个较为特异，综合起来，首先考虑病毒感染，其是单疱病毒感染。病毒性脑炎我们经常看到，想想我们的病毒性脑炎，最严重的是高烧昏迷，气管插管，癫痫持续状态，造成横纹肌溶解等，但合并双眼坏死性视网膜病变致双眼视力下降的却见得不多，看来是我们轻视病毒感染了，接下来就要请眼科会诊了。
次日请眼科王庆平主任会诊：双眼视网膜坏死，病毒感染首先考虑。因视网膜坏死太重，需要分期手术处理双眼坏死性视网膜病变并硅油填塞，以期最大程度地帮患者挽救视力。并送检病原体检测以验证我们的分析结果。
有了眼科主任的会诊意见，我更是吃了定心丸，我们立刻修正诊断，调整治疗方案，停用抗生素，仅用抗病毒、抗癫痫，加用阿司匹林抗血小板治疗。口咽拭子：口腔真菌感染。给予局部抗真菌治疗。
患者的诊断基本搞定，就静待进一步的化验检查结果及眼科手术了。有了这样强大的伙伴，神一样对手也不用害怕，在此，特别感谢检验科小伙伴们和眼科王庆平主任。
以后就是陆续等待化验检查结果回报：
血常规：白细胞计数:11.71x10^9/L, 红细胞计数:3.29x10^12/L,血红蛋白:111g/L,MCV:100.6fL,血小板计数:341x10^9/L。尿常规、粪常规 隐血：正常。
肝功能,肾功能,血脂全套,电解质,心肌酶谱：白蛋白:36.3g/L,钾:3.3mmol/L,肌酸激酶:37U/L。余血生化：基本正常。血沉:27mm/h。免疫指标：均阴性。
乙型肝炎表面抗原:>250.00IU/mL,核心抗体:阳性,e抗体:阳性。乙型肝炎表面抗原定量:8151.17↑IU/mL。
4.28眼科第一次手术，左眼玻璃体切割 激光光凝 硅油填充术：术中见玻璃体混浊，眼底视乳头界清，色淡，360度周边网膜白色坏死，周围血管广泛闭塞，颞侧1-6点中周部及周边部网膜坏死明显，呈渔网状破损，局部网膜溶解缺失，坏死边缘网膜浅脱离，网膜下见少量片状积血，予吸除网膜下积血，注入重水，压平网膜，沿坏死病灶与正常网膜分界线行360度网膜光凝，坏死区域行激光光凝。复查网膜见无其余裂孔及网脱，气液交换，注入硅油，指测眼压可关闭切口。玻璃体腔内注入头孢呋辛钠，术毕。典必殊眼膏涂眼，单眼加压包扎，俯卧位，安返病房。
玻璃体液实验室检查：淋巴细胞增殖性反应，部分伴有活化。
4.30眼科第二次手术，右眼玻璃体切割 激光光凝 硅油填充术。
玻璃体液实验室检查：弓形虫抗体、病毒抗体检测：抗单纯疱疹病毒1 2抗体，余阴性。体液细胞因子：白介素-8:118.00pg/ml,白介素-6:185.00pg/ml,白介素-1β:8.66pg/ml,白介素-10:21.40pg/ml,白介素2受体:618.00U/ml,肿瘤坏死因子α:19.90pg/ml。
脑脊液及眼内液病原体检测均提示：单纯疱疹病毒HSVⅡ-DNA：阳性。
经治疗，患者未再有癫痫发作，脑炎恢复可，解小便亦好转。5.5复查腰穿: 脑脊液常规：无色,澄清,有核细胞:31*10^6/，单个核细胞:100%,生化:总蛋白:1.10↑g/L,脑脊液乳酸:2.9mmol/L,脑脊液葡萄糖:2.86mmol/L,脑脊液氯化物:124mmol/L。继续完成抗病毒疗程后给予出院，门诊随访，到眼科继续后续治疗。
至此，这个单纯疱疹病毒（HSVⅡ）给我深深地上了一课，它不但会造成病毒性脑炎，表现为高烧昏迷，气管插管，癫痫持续状态，造成横纹肌溶解等甚至死亡，它也会造成双眼视网膜坏死性病变。一个涉及多科的疾病，也是要请相关专业的同道会诊，听取他们的专业意见，毕竟由于专业的细分，现在不光是隔行如隔山，而是隔专业如隔山。
后来病人到门诊复诊，神经系统恢复不错，就是眼睛视力不好，情绪欠佳。这里，就要提到一个人，患者的丈母娘，真是个好人，住院期间，不顾自己身体的不适，没白天没黑夜地守在病人床边，照顾患者的吃喝拉撒，还要不断鼓励、安慰他，病人到哪都是一直拉着病人的手，复诊时也是亲自陪着从外地赶来，寸步不离，试想，人生的感动，不就是在这样的危难之中不抛弃，不放弃，温暖人心的细微之处吗？
特别感谢：检验科陈锟医生团队和眼科王庆平主任团队！
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赵桂宪，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学，2008年至今在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长“中枢神经系统多发病变的诊断和鉴别诊断”，专长多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘病变的等中枢神经系统免疫性疾病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究，对周围神经病和神经遗传变性病也有一些自己的体会。
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