输尿管结石是急诊科 （ED） 环境中的常见诊断，通常通过计算机断层扫描 （CT） 发现。静脉石的高频会使 CT 成像上的输尿管结石诊断变得混乱。本文对输尿管结石和静脉结石之间的病因学、流行病学和放射学区别进行了叙述性综述，以进行适当的 ED 诊断和管理。多项研究表明，静脉血栓（主要存在于盆腔脉管系统中的良性钙化血栓）的频率等于或大于 CT 成像显示输尿管结石的频率。静脉结石和大多数输尿管结石的钙化基础，以及远端输尿管与盆腔脉管系统的紧密接近，可引起腹痛患者输尿管结石的正确诊断的惊愕。周向输尿管软组织水肿（“边缘征”）和不规则逐渐减量软组织肿块（“彗尾征”）的放射学发现可分别提示输尿管和静脉炎病因。这些体征显示特异性高但敏感性低，临床医生必须使用病史、检查和影像学检查的继发性体征来鉴别输尿管结石和静脉结石。静脉血栓是 CT 成像的常见发现。边缘征和彗尾征的放射学发现可能有助于鉴别静脉结石和输尿管结石。然而，它们的低敏感性和不一致的表现应促使更多地依赖输尿管梗阻的其他体征，以帮助诊断未分化的盆腔钙化。
临床方案 A
一名 20 岁女性因右侧中心 1 小时的严重腹痛并伴有恶心且无呕吐而就诊。她报告在吃晚饭时发病，并否认其他腹部手术或疾病史。她的检查仅以右肋脊角处的压痛而引起注意。她的尿液分析并不明显，伴有人绒毛膜促性腺激素阴性。计算机断层扫描 （CT） 显示右下象限的单个圆形高密度，与远端输尿管一致，周围有一小圈组织。
临床方案 B
一名 38 岁的男性就诊，主诉间歇性腹痛（指左下腹），在候诊室时自发消退。他指出，它最初在2天前开始，布洛芬缓解了一些症状。他有肾结石家族史，但从未被诊断出来。实验室评估显示血尿。腹部/盆腔非造影 CT 发现许多肾下高密度，以及膀胱 4 mm 圆形高密度 和左输尿管轻度扩张。此外，放射科医生报告右输尿管肠连接处 （UVJ） 附近有 3 mm 的圆形高密度。右侧无输尿管扩张或肾盂积水的迹象。他问：“等等，现在我有两个肾结石了吗？
介绍
肾结石和肾绞痛的诊断在急诊科（ED）环境中很常见，在过去几十年中增加到每年超过100万次就诊。患者可能无该诊断病史，因此，急性腹痛的表现可产生广泛的鉴别诊断，血尿的可靠性差以及实验室评估不显著的可能性。诊断以病史、体格检查和放射学表现为中心，CT常用于急诊室。虽然这一进步使临床医生能够更好地评估模拟和诊断肾结石，但高达三分之一的CT扫描可能会发现意想不到的发现，包括巧合地识别出称为静脉石的小血管钙化，这些小血管钙化可以位于输尿管附近并混淆确定性诊断。40% 以上的成年人可出现静脉血栓，发病率随着年龄的增长而增加，尽管在年仅 16 岁的患者中发现过这些病例 。盆腔静脉血栓与高血压、瓣膜畸形和憩室疾病不同程度相关，头颈部静脉血栓见于伴或不伴门静脉高压和食管静脉曲张的肝病患者。作为临床医生，与患者讨论静脉炎的诊断，无论是与肾绞痛联合使用还是孤立，通常都会引发有关其起源和处置的问题。虽然静脉炎被认为是评估肾绞痛中最常见的混杂物，但没有ED文献描述其组成和识别放射学研究的描绘因素（12，20）。我们为急诊室临床医生提供了一篇关于肾小板和静脉石之间鉴别的综述，并对后者进行了更详细的描述。
方法
作者在PubMed和谷歌学术搜索中使用关键字phlelith或盆腔静脉石的文章，从数据库开始到2021年7月5日。《公共医学》共发表了341篇文章。谷歌学术搜索产生的前200篇文章也作为Bramer等人的推荐的一部分进行了搜索，并用于类似作品（3，21，22，23）。综述的文章包括病例报告和系列、回顾性研究、前瞻性研究、系统评价和荟萃分析以及其他叙述性评价。文献检索仅限于以英文发表的研究。具有文献批判性评估经验的急诊临床医生审查了这些文章，并决定以协商一致的方式纳入哪些文章进行审查，重点是与急诊医学相关的文章。作者优先选择系统综述和荟萃分析，其次是前瞻性研究、回顾性研究、病例报告和其他叙述性综述。共选定了39项资源纳入本评价。其中，有3篇系统评价和荟萃分析，19项回顾性研究，7份病例报告或系列，10篇叙述性综述或专家共识文件。
讨论
解剖学和病理生理学
鞘翅目首次被描述于 19千世纪，在尸体模型（10，19，24）上的周围前列腺（雄性）和脂状（雌性）丛中发现。它们通常被描述为在旧血栓上分层的球形或椭圆形钙化凝结物，具有致密的钙化中心和周围钙化纤维组织层，主要在被动静脉通道中形成，可能由静脉内皮的薄椎弓根连接（10，11，12，14，19，20，24，25，26，27，28).虽然未经证实，但有些人假设盆腔静脉更容易形成血栓，因为膀胱或肠道排空的腹内劳损压力迅速增加（10，19，29）。因此，骨盆的巨大静脉丛为静脉结石的形成建立了肥沃的网络，尽管在其他密集的血管区域已经注意到病例，例如口咽和乳房（12，14，26，30，31，32）。关于石块的化学成分的研究很少发表，大多数依赖于1926年的单一化学评估发现钙，镁，铁和磷酸盐构成了结石的大部分（10，12，19，20，33）。
在肾绞痛的评估和诊断中，最易发生静脉血栓形成的盆腔脉管系统的位置同样值得关注。这是因为尽管大多数输尿管覆盖在腰大肌上，但盆腔输尿管在性腺和绞痛血管的后面运行，右侧输尿管另外穿过回肠结肠血管（13，14）。虽然相关性没有明确定义，但这些结构在腹膜后脂肪最小的结构中被记录为更接近，这使得追踪输尿管变得困难（10，11，13，14，17，20，25）。尽管提出了静脉血栓的不稳定病因，但没有明确的文献描述盆腔静脉结石的任何固有危险，也没有研究描述现代文献中与心血管或传染病合并症的显着相关性（10，24）。
成像
100多年前使用腹部平片X线片首次揭示了区分静脉结石与输尿管结石的挑战（10，18，19，20，24，25）。 在静脉石中存在放射可透性中心被证明是唯一的区别特征，理论上归因于其偶尔的椭圆形，类似于红细胞（9，14，25，28）。然而，在临床实践和小型研究中，这一特征被证明是不一致的，并且在很大程度上是不可靠的，存在于64-66%的诊断痰中（10，11，25，28）的普通片上。
CT的出现使得对于因未分化腹痛或疑似肾绞痛而就诊于ED的患者，可以对腹部和盆腔进行快速成像。然而，由于CT被证明对识别钙基肾结石有益，它也证明了静脉石的患病率（10，11，12，13，14，15，20，27，28）。 一些研究表明，在CT成像中，滴虫的频率和量等于或大于肾小石的频率和量，并且经常伴有诊断（表1）（14，15，16，17，27）。CT检查似乎不能增强对被认为与静脉石不同的射线可透性中心的识别（10，11，25，28）。从 X 线平片到 CT 成像，对中心诱发的敏感性实际上有所下降，5 mm 切片为 8–21%，1 mm 切片为 60%（9，11，17，25）。一些理论认为灵敏度降低可能是由于光子散射增加，与普通射线照相相比，用于CT的千伏数设置更高（25）。与普通薄膜相比，一些使用CT的研究表明圆形或椭圆形外观与静脉石之间存在相关性。然而，这些发现很小，不是确定的，导致一些人质疑它们的价值（11，12，17，33）。因此，最近的文献以“边缘星座”和“彗尾星座”为中心，分别描绘输尿管结石和静脉结石（表1）。
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⁎未指定哪些患者接受了哪种影像学检查。
当输尿管结石下降时，它具有直接围绕结石引起输尿管壁局部软组织水肿的倾向，增强CT的衰减（9，10，14，17，25，27，34）这个1至2毫米宽的周向水肿组织部分被称为边缘征（图1，图2).这一发现对于正确区分位于输尿管中的结石的敏感性和特异性在整个文献中各不相同，分别为50-77%和92-100%（17，20，27，34）（图1和2）。
图 1
图 2
几个混杂因素可以掩盖这一诊断结果。相对较小的水肿组织在CT扫描中可能不易明显，因此无法识别，就像先前研究中多达三分之一的放射科医生审查的扫描一样（34）。由于膀胱壁周围肌肉增加，UVJ处的结石可能不会出现边缘征，因此该位置通常被排除在先前的研究之外，并且可能混淆未来的放射学评估（11，14，35）。输尿管结石的大小与边缘征之间存在明显的反演，随着输尿管结石直径增加超过 4 mm，其识别频率呈倒数下降 （11，27）。
从已确定的圆形高密度中出现的不规则锥形软组织肿块的存在可以表明彗尾征，支持静脉血栓的存在（图3）（9，10，14，17，20，35）。这一发现被认为是由与静脉相关的静脉非钙化部分的影像学伪影，或相邻的塌陷静脉或静脉结构（10，14，20，35）引起的。尽管在以前的研究中，该体征的特异性为100%，但敏感性要低得多，为21-65%（17，20）（图3）。
图 3彗尾星座的问题主要源于星座的曲线性质，其外观可能类似于非扩张的输尿管（17，20，29，35）。在某些情况下，这被称为“伪尾号”，并且考虑到其轴向（20，35），在UVJ上可能特别成问题。作者建议，当没有继发性尿路梗阻迹象时，放射科医生识别彗尾征的信心增加（17，20，35）。否则，他们主张彗尾星座是辅助的，但不是确定的发现（20，35）。
区分静脉结石和输尿管结石的其他方面主要依靠尿路梗阻的继发性体征作为诊断辅助（9，10，16，20，25，29，35）。这些发现包括输尿管扩张、肾盂积水、肾肿大和肾周围脂肪炎症（有时称为“肾周蜘蛛网”）（11，16，20，25，29，35）。在一些研究中，发现这些发现的存在与否的频率高于边缘星座或彗尾星座（11，35）。此外，一项研究将结石体积和Hounsfield单位值与输尿管结石和静脉结石之间的显着区别相结合;然而，这还没有在其他地方得到验证或复制（12）。对于令人关注的结石，以及初始 CT 后位置仍不确定的结石，可考虑进行重复 CT 成像，并进行静脉造影或输尿管造影以进一步勾画 （10，11，15）。
临床意义
文献确定了许多腹部结石病例被诊断为输尿管结石的急性腹痛，类似于肾绞痛，后来被确定为阑尾炎，腹主动脉瘤或其他严重病变（5，36，37，38，39 ).彗尾征的高静脉石患病率和低敏感性可能预示着腹痛患者将静脉石误分类为输尿管结石，从而导致不良结局。鉴于疑似结石的 CT 成像增加 10 倍，而输尿管结石诊断没有显著增加，现代研究旨在根据临床评分可能完全推迟 CT 成像，但在 ED 环境中没有得到很好的支持 （3，40， 41， 42， 43）。
有关输尿管结石的文献描述了病史、体格检查和实验室评估的许多方面，结果不一致且敏感性低。腹绞痛和恶心症状见于约半数患者，肋脊角压痛发生率为 25–52% （3，6，44）。血尿表现显示，在症状出现的第一天，血尿的敏感性最高，为 95%，但此后在第 3-4 天时显著降至 65%。
因此，临床医生应围绕 CT 成像将这些发现合并起来，而不是将影像学作为唯一的诊断工具。放射学检查应超越结石本身的识别，而是同样寻找输尿管结石的其他指征，以进一步将其与静脉石区分开来。评估应侧重于输尿管扩张、肾盂积水和眼周炎症 （3，11，14，16，35）。即使在最近排出结石的患者中，这些发现也可能存在，并为输尿管结石诊断提供进一步支持。
结论
输尿管结石引起的肾绞痛仍然是ED环境中的常见问题。当在 CT 上发现圆形高密度时，很难区分输尿管结石和静脉石，特别是考虑到它们的发生重叠和后者的频率更高。尽管特异性很高，但特殊放射学发现（如边缘征和彗尾征）的敏感性较低，表明这些不能单独使用，特别是在UVJ等区域。然而，是否存在继发性尿路梗阻体征可大大提高其诊断价值。
临床底线
临床方案 A
您告诉患者，虽然不存在血尿，但这可能发生在许多输尿管结石病例中。发现的高密度表现出边缘征，这似乎与她间歇性胁腹痛伴恶心的“经典”故事一致。您给她开了疼痛控制处方，给尿液过滤器，并建议她随访她的初级保健经理进行结石分析并讨论进一步的管理方案。
临床方案 B
您向患者描述，在他的膀胱中发现的4毫米高密度很可能是他正在通过的结石，因此理解了他新解决的疼痛。在他的右侧发现的额外3毫米高密度可能是静脉炎，因为患者不再有疼痛，并且右侧没有继发性尿路梗阻的迹象。你告诉他，静脉注射通常被认为是偶然的发现，无害，目前对此无能为力。虽然结石的尿道通道不太可能引起疼痛，但您开了一些抗炎药物来控制疼痛，特别是考虑到发现了几种肾细胞，提供尿液过滤器，并建议初级保健随访以进行进一步的评估和管理。
文章摘要
1. 为什么这个主题很重要？
静脉石是腹部和骨盆计算机断层扫描 （CT） 成像的常见发现。
2. 这篇评论试图展示什么？
该评价评估了急诊科输尿管结石和静脉结石之间的病因学、流行病学和放射学鉴别。
3. 主要发现是什么？
静脉石是主要存在于盆腔脉管系统中的良性钙化血栓，其频率等于或大于 CT 成像中输尿管结石的频率。区分静脉结石和输尿管结石可能具有挑战性。周向输尿管软组织水肿和不规则的逐渐减量软组织肿块的放射学发现分别提示输尿管或静脉炎的病因。
4. 患者护理如何受到影响？
静脉血栓是 CT 成像的常见发现。结合病史、体格检查和影像学特征可以鉴别静脉结石和输尿管结石。
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