编者按
作为综合性的全球顶级眼科大会，2022年美国眼科学会年会（AAO 2022）一经开幕即受到广泛关注。其中，黄斑病变的治疗历来是AAO会议上的焦点议题，黄斑是视网膜的一个重要区域，位于眼后极部，主要与精细视觉及色觉等视功能有关，黄斑区病变会对患者的视功能产生极大的影响。在AAO 2022中，不同类型黄斑病变的治疗有哪些新兴疗法？饱受期待的临床试验究竟结论如何？《国际眼科时讯》特邀北京协和医院陈有信教授，与AAO驻外记者现场连线，共同开启黄斑病变的学术之旅。
玻璃体内注射Pegcetacoplan治疗继发于年龄相关性黄斑变性（AMD）的地图样萎缩（GA）
GA是年龄相关性黄斑变性（AMD）的一种晚期进行性病变，由于影响黄斑区域，GA是AMD患者中央视功能损害和永久性视力丧失的重要原因。目前，尚无获批的GA治疗方法。Pegcetacoplan是一种合成的环肽，有望作为靶向性C3抑制剂治疗GA，目前处于III期临床试验阶段。
DERBY和OAKS是两项为期24个月、III期、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，比较了每月或每隔一月玻璃体内注射Pegcetacoplan与安慰剂治疗AMD继发GA患者的疗效和安全性。研究纳入年龄≥60岁，最佳矫正视力≥24个字母，GA面积在2.5至17.5mm²之间或多灶性GA中一个局灶性病变≥1.25mm²的患者（DERBY：N=621；OAKS：N=637）。结果显示：
第12个月，OAKS研究中，与安慰剂治疗相比，Pegcetacoplan治疗每月和每隔一月组的GA病变进展分别减少了21%(P=0.0004)和16%(P=0.0055)，具有统计学意义；DERBY研究中，Pegcetacoplan治疗在每月和EOM组中GA病变进展分别比安慰剂治疗减少了12%(P=0.0609)和11%(P=0.0853)，统计学意义不显著。
第18个月，OAKS研究中Pegcetacoplan治疗每月和每隔一月组的GA病变进展分别减少22%和16%；DERBY研究中Pegcetacoplan治疗在每月和EOM组中GA病变进展分别减少13%和12%，与上述结果相似。
小结：Pegcetacoplan是第一个在大型III期试验中显示可以控制GA病变进展的疗法，其两年结果值得期待。
陈教授点评
AAO中文名字是美国眼科学会年会，实际上它是世界性会议，一般参会人数超过2万人。我国眼科专家也特别愿意参加该会议，AAO会议内容丰富，包含非常多与临床密切相关的内容。今年的Retina和Vitreous论坛中，有几位专家报告的论文十分值得学习。
Rishi P Singh教授报告的题目是Efficacy of Intravitreal Pegcetacoplan in GA: 24-Month Results From the Phase 3 DERBY and OAKS Trials。这个临床试验是关于玻璃体腔注射靶向性C3抑制剂治疗GA的临床试验。该临床试验有两点值得深入思考：
GA发展较慢，试验非常难进行，中心指标难找且时间又长。此次可喜地看到，眼科学者报告了靶向性C3抑制剂治疗GA的效果。对于致盲性疾病（干性黄斑变性或者GA）患者而言，带来了福音和希望。非常感谢科学家们，探索到药物的信号通路及作用靶点。
该临床试验的评估体系应用了许多非常科学的方法，包括自发荧光、最佳矫正视力等。这才能确认靶向性C3抑制剂治疗GA是否有效果。
ALK-001(C20-D3-VitaminA)延缓ABCA4相关Stargardt病中萎缩性病变的发展
ALK-001即C20-D3-维生素A，是一种化学修饰形式的维生素A，有望用于治疗最常见的青少年黄斑营养不良型Stargardt病(STGD1)。TEASE研究为一项为期两年的多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，50名萎缩性STGD1患者被随机分配至两组，每日一次分别服用ALK-001/安慰剂，主要疗效终点为视网膜萎缩性病变的进展速度。结果显示：
ALK-001组视网膜萎缩性病变的平均增长率为0.90mm²/年，安慰剂组为1.25mm²/年（P
同时，ALK-001组患者耐受性良好，未见夜盲症、暗适应受损、肝酶临床意义变化等不良事件报告。
小结：在萎缩型STGD1患者中，口服ALK-001可以安全地延缓视网膜萎缩性病变的进展速度。
陈教授点评
一项关于Stargardt病的研究，引人注目。Stargardt病是一种双眼较对称的萎缩性黄斑性疾病。现在基因检测表明，大部分Stargardt病由ABCA4基因突变引起。理论上说，通过基因治疗Stargardt病疗效最好，但目前为止，相关的基因治疗还没有取得大的突破性进展。
维生素A在视觉循环中发挥重要作用，Stargardt病可能与维生素A相关。故研究人员研发了药物ALK-001，并进行了一个随机、对照的TEASE临床试验。试验结果表明，ALK-001可以延缓ABCA4基因相关的Stargardt病进展，这是一个非常好的消息。口服药物不仅更为方便，且患者的依从性更好。
联合组织纤溶酶原激活剂（t-PA）和抗VEGF药物的玻璃体切除术与气动置换治疗nAMD继发黄斑下出血（SMH）
STAR研究为6个月的前瞻性、随机、多中心、开放标签试验，比较了手术（联合t-PA、气体填塞和抗VEG药物的玻璃体切除术）与玻璃体腔内注射抗VEGF与t-PA联合气动置换（PD）治疗nAMD继发SMH的视力改善结果，主要终点是从入组到第3个月的视力变化。共89名患者接受了治疗，78名患者在第3个月时被纳入主要疗效分析，其中59名（66.3%）为女性，总体平均年龄为83.3±8.2岁，SMH平均持续时间为4.8±4.4天。
结果显示：第3个月时，手术组平均视力改善为16.8个字母，气动置换组视力改善为16.4个字母，两组视力改善没有显著差异（P=0.767）。
小结：该项随机临床试验并未证明手术优于气动置换治疗nAMD继发SMH。
陈教授点评
一项关于t-PA的研究，备受关注。t-PA是一种抗血管性的拮抗剂，可治疗由黄斑变性引起的视网膜下出血。对于我国视网膜医生，或者说对于亚洲地区的视网膜医生，对于PCV印象深刻，因为亚洲地区PCV患者较多。PCV可引起大面积的视网膜下出血，严重影响视力，如果任其自然吸收，则导致更为严重的RPE撕裂、纤维化、视网膜萎缩。
一年多前，我们开展了t-PA治疗大量的视网膜下出血的临床治疗，完成了几十例病例，效果不错。但遗憾的是，没有完成很好的总结报告。原因在于缺乏t-PA疗效的循证医学依据，很难进行随机双盲对照的研究。而此次报告的STAR研究，是一个随机对照研究，非常值得学习与思考。我国PCV患者众多，但是还没有开展随机双盲的对照研究，如何为患者选择适当的治疗方式及治疗时机，仍有许多问题需要学习、探索、解决。鉴于该研究，之后可以限定研究的入组条件，经过多中心研究，可能会得出很好的结论，可以更好地指导临床实践。
总结
此外，陈教授表示，Retina和Vitreous单元的一些报告也非常值得期待。一项关于双抗类药物的研究，报道了双抗类药物治疗DME两年的持久性、安全性和有效性，这是一个很好的、令人鼓舞的结果，且双抗类药物有自己独特的优势；美国眼科学会报告了一项名为“Initial Treatment Regimen and Incidence of RD in ARN:An IRIS®Registry Study”的研究，主要是关于ARN（急性视网膜坏死并发视网膜脱离）发生率及治疗方案。陈教授希望，有更多的国际学术内容传播到国内，与国内眼科同仁共同进步，推动中国眼科事业的不断发展。
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