北京大学首钢医院老年医学科副主任医师 李开来
我是一名老年科医生，服务对象的平均年龄是87岁。在日复一日的工作中，我见证了形形色色的死亡过程，也陪伴了众多老人的“最后一刻”。老人们跟我说得最多是“我不怕死，怕的是临死前受罪”“怕给儿女添麻烦”“怕没有尊严，死得没有人样”……而家属对我的要求常常是：“您能告诉我，我家老人还能活多久？一定让他没有痛苦地走。”抛开病情复杂性、医疗决策、伦理、法律等问题，人们对死亡的恐惧似乎与生俱来。
目前，医学界普遍认为，人生的最后阶段分为“临终期”和“濒死期”。病人去世前的3~6个月为临终期，去世前48小时为濒死期。从健壮到衰弱、失能、死亡，老年人既有正常的功能衰退过程，也常受到各种疾病的影响。而一些老年病起病隐匿、病情复杂，治疗效果往往不佳。从临床观察来看，老人在步入临终期和濒死期时，有一定具体特征，早期发现，也许就能帮老人减轻一些病痛。
从临床经验上看，当老人出现进行性加重的乏力、各种疼痛、食欲食量下降、体重下降、谵妄等精神症状时，需要高度重视，因为这些都是临终期的常见表现。作为家属，要仔细观察老人的饮食、大小便、活动能力和精神变化，出现上述情况中的一种，就应及时就医。老年医学科可以为衰弱老人进行全面的综合评估，指导家属进行家庭护理,并在必要时住院治疗。
处于濒死期的老人，临床医师观察总结出了他们常见的表现：濒死喉鸣、小便失禁或潴留、疼痛、躁动不安或昏迷、喘息、恶心呕吐、冒汗、意识改变、每日尿量小于500毫升、身上出现紫斑、四肢冰冷发绀、呼吸暂停、患者死前预告、自称看见已死去的亲人。这个时期是最神秘、民间传说最多的阶段。因为我们对死亡知之甚少，片面、消极的认识导致人们产生恐惧。
随着现代医学的进步，不断有经过抢救成功复活的患者，讲述自己在濒死期的经历。为了系统地呈现濒死体验的感觉，1980年，心理学家瑞纳在对大量濒死体验者展开调查分析后，将人类的“濒死体验”分为5 类感觉，已得到学术界的普遍认可。第1类，轻松安详；第2类，意识逸体,即意识离开身体；第3类，隧道体验；第4类，与亲友欢聚；第5类，与宇宙合一。这些亲历者所描述的生命最后旅程没有充斥黑暗与痛苦，而是充满明亮与安详：躯体的飘散，心灵的释放，灵魂的飞扬，让人完全没有痛苦，身心无比的舒适与安详。这些“死者”切身经历过的体验，为人们展示了一幅与以往“死亡”全然不同的画面，帮助人们一步步认识“死亡”，扭转莫名的恐惧。
在生命的最后时光，无论是老人的诉求，还是家属的要求，其实都是“善终”。国际上迅速发展起来的老年安宁缓和医疗，是老年医学和缓和医学的交叉专业，其目的就是在充分尊重患者意愿的前提下，改善末期老年患者和家人的生活质量。这种医疗模式有几个关键词。
1.患者意愿。北京协和医院老年科康琳医师的一项报告显示，1084例中位年龄为74岁的被调查者中，91.8%的老人愿意了解自己的病情并做出决策。这个数值远远超出大家的经验，说明绝大多数老人想要为自己的生命做主。
2.改善生活质量。在临终期，不再追求疾病的治愈，不以延长病患的生命长度为主，而是通过症状的控制，提高生活质量，维护他们的尊严。从而达到老人要求的“别受罪”，家属要求的“没痛苦”。这也是缓和医学的核心。
3.多学科团队。包括老年科、营养科、精神科、康复科、社工、芳香治疗师、音乐治疗师等团队，从心、身、社、灵方方面面给予老人和家属强有力的帮助和支持。
4.个体化、连续性治疗。对于临终前的老人，我们有各种生存期预测量表，帮患者和家属寻找最适合的治疗方案，提高晚期生活质量。亲人的照顾、关怀、陪伴和支持，是临终老人的“良药”，达成老人的心愿，完成道爱、道谢、道别、道歉，让人生圆满谢幕。这一切需要专业人员的引导，每个老人人生经历不同、性格不同，所以要制定个体化方案。
曾经有人问我：“医生的使命是救死扶伤，病人痊愈是最终目标。像你们这种成天与老年人打交道，经常面临治愈无望，隔三差五经历死亡的老年科医生，挫败感特别强吧？”我的回答是：“每位老人都是一本书，我很荣幸在其生命最后阶段能够陪伴他们，见证形形色色的灵魂。作为老年科医生，我改变不了结果，但一直在改善过程。”▲
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