炎症性肠病（IBD）是肠道慢性非特异性炎症疾病。主要有两种类型，溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。近年来IBD已经成为各国消化系统研究的热点疾病。我国自1956年开始认识IBD之后，相继于1978年、19793年、2001年、2007年、2012年分别制定了IBD的诊断与治疗的共识意见。这些共识意见规范了我国IBD的临床诊治行为并提高了治疗水平。我国流行病学资料显示，IBD是我国少见病。近20年来，IBD的发病人数呈快速上升趋势。对于IBD的临床和基础研究也越来越深入。我国IBD的专家们对结合国内外的研究，对我国IBD的诊断和治疗共识意见，进一步更新，力求获得更为深入、全面、具体的临床指导价值。
2018年中华医学会消化病学会炎症性肠病学组专家们共商制定了以下诊治意见。
第一部分 炎症性肠病（UC）的诊断
一、诊断标准
UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间（一般是６个月）后进行内镜及病理组织学复查。
（一）临床表现
UC最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为２０～４９ 岁，性别差异不明显（男女比约为1.0：1～1.3:1）。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在４～６周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC最常见的症状。不超过６周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别。
（二）结肠镜检查
结肠镜检查并黏膜活组织检查（以下简称活检）是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。
轻度炎症的内镜特征为红斑，黏膜充血和血管纹理消失；
中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加（接触性出血）；
重度炎症内镜下则表现为黏膜自发性出血及溃疡。
缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。
对于病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎（假）性息肉。伴巨细胞病毒（cytomagalo-virus,CMV）感染的UC患者内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失。
内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者还可以选用共聚焦内镜检查。如出现了肠道狭窄，结肠镜检查时建议行多部位活检以排除结直肠癌。
不能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时，应完善CT结肠成像检查。
（三）黏膜活检
建议多段、多点取材。组织学上可见以下主要改变。
活动期：① 固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润（即隐窝炎），乃至形成隐窝脓肿；
② 隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；
③ 可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。
缓解期：
① 黏膜糜烂或溃疡愈合；
② 固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；③ 隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩，可见帕内特细
胞（Paneth cell,潘氏细胞）化生（结肠脾曲以远）。
UC活检标本的病理诊断：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变，宜注明为活动期或缓解期。
如有隐窝上皮异型增生（上皮内瘤变）或癌变，应予注明。
隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。
组织学愈合不同于内镜下愈合。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合。
（四）其他检查
无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变：① 黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；
② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；
③ 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
肠腔狭窄时如结肠镜无法通过，可应用钡剂灌肠检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。
（五）手术切除标本病理检查
大体和组织学改变见上述UC的特点。手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累。
诊断要点：在排除其他疾病的基础上，可按下列要点诊断。
1. 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；
2.同时具备上述结肠镜和（或）放射影像学特征者，可临床拟诊；
3. 如再具备上述黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；
4. 初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访。
二、疾病评估
UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方案。
（一）临床类型
UC临床类型可分为初发型和慢性复发型。
初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴别诊断中应特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑；
慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见。以往所称之暴发性结肠炎（fulminant colitis），因概念不统一而易造成认识的混乱，2012年我国IBD共识已经建议弃用，并将其归入重度UC中。
（二）病变范围
推荐采用蒙特利尔分型。该分型特别有助于癌变危险性的估计和监测策略的制定，亦有助于治疗方案的选择。
（三）疾病活动性的严重程度
UC病情分为活动期和缓解期，活动期UC按严重程度分为轻、中、重度。改良Truelove和Witts疾病严重程度分型标准易于掌握，临床上非常实用。改良Mayo评分更多用于临床研究的疗效评估。
（四）肠外表现和并发症
肠外表现包括关节损伤（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。
并发症包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变。
三、鉴别诊断
（一）急性感染性肠炎
多见于各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁食物史或疫区接触史），急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性（病程一般为
数天至１周，不超过６周）；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。
（二）阿米巴肠病
有流行病学特征，果酱样粪便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常的黏膜，确诊有赖于从粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于诊断。高度疑诊病例采用抗阿米巴治疗有效。
（三）肠道血吸虫病
有疫水接触史，常有肝脾大。确诊有赖于粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜有黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理学检查见血吸虫卵。免疫学检查有助于鉴别。
（四）其他
肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎和人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染合并的结肠病变应与UC鉴别。还需注意结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化。
（五）UC合并难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficle，C.diff）
或ＣＭＶ 感染重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑合并C.diff或CMV感染的可能。确诊C。diff感染可行粪便毒素试验（酶联免疫测定毒素Ａ 和毒素Ｂ）、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等。确诊CMV结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行HE染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和CMV-DNA实时荧光定量PCR。特征性的内镜下表现和外周血CMV-DNA实时荧光定量PCR＞1200拷贝／ml时，临床上要高度警惕CMV结肠炎。
（六）UC（溃疡性结肠炎）与CD（克罗恩病）鉴别
四、诊断步骤
（一）病史和体格检查
详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；近期旅游史、用药史（特别是NSAID和抗菌药物）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现和肛周情况。体格检查应特别注意患者一般状况和营养状态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指检。
（二）常规实验室检查
强调粪便常规检查和培养应不少于３次。根据流行病学特点，进行排除阿米巴肠病、血吸虫病等的相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。
（三）结肠镜检查（应进入末端回肠）并活检结肠镜检查并活检是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、肠道超声检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。
（四）下列情况考虑行小肠检查
病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（盲肠至回肠末端的连续性炎症），以及其他难以与ＣＤ鉴别的情况。
左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC中常见，部分患者无需进一步行小肠检查。小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像（computertomography enterography ，CTE）、
磁共振小肠成像（magetic resonance imaging enterography，MRE）、胶囊内镜、肠道超声检查等，上述检查不推荐常规使用。
对于诊断困难者（直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎），应在回结肠镜检查的基础上考虑加做小肠检查。
（五）重度活动期UC患者检查的特殊性以常规腹部Ｘ 线平片了解结肠情况。缓行全结肠镜检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可
行不做常规肠道准备的直肠、乙状结肠有限检查和活检，操作应轻柔，少注气。为了解有无合并C.diff和（或）CMV感染，行有关检查。
五、诊断举例
ＵＣ（慢性复发型、左半结肠、活动期、中度）。
六、疗效标准
结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。
（一）缓解的定义
完全缓解是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急后重）伴内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）。
关于UC患者黏膜愈合的定义，目前尚未达成共识。
（二）疗效评定
１．临床疗效评定：适用于临床工作，但因无量化标准，不适用于科研。
① 缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。
② 有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。
③ 无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。
２．改良Mayo评分：适用于科研，亦可用于临床。
（三）复发的定义
自然或经药物治疗进入缓解期后，ＵＣ 症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究应选取某一评分系统进行
定义。
１．复发的类型：复发可分为偶发（发作≤１次／年）、频发（发作２次／年）和持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。
２．早期复发：经治疗达到缓解期开始计算至复发的时间＜３个月。
（四）与糖皮质激素（以下简称激素）治疗相关的特定疗效评价
１．激素无效：经相当于泼尼松剂量达０．７５～１ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１治疗超过４周，疾病仍处于活动期。
２．激素依赖：
① 虽能维持缓解，但激素治疗３个月后泼尼松仍不能减量至10mg／d；
② 在停用激素后３个月内复发。
参考文献：炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）
中华消化杂志2018年5月第38卷第5期 Chin J Dig， May2018，Vol．38，No.5
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