最近沉迷学习,参加了银保监会授权中国保险行业协会组织的中级理赔师培训,收获极大[呲牙]

今天在自留地分享干货造福粉丝!让大家的理赔再也不是问题[狗头]

01.理赔材料“一次性”告知

我们都知道,发生事故后,需要第一时间联系保险公司报案,一般直接拨打保险公司“95”开头的客服号码,提供保单号或投保人/被保险人身份证号,即可查到保单信息。

保司接到报案后,会通过邮件方式发送《理赔申请书》及理赔所需材料清单(如下图)给客户。客户只需根据清单逐项准备完毕,按照保司指定的收件地址,邮寄相关材料即可。部分小额赔案可线上提交相关材料进行理赔,具体视各公司具体要求。

一次性搞定保险理赔那些事儿(掌握好这几个数字)(1)

如保司在审核客户材料后,发现需要有关证明或资料不完整,或某些材料不符合要求,需重新提交,按照保险法规定,保司必须“及时”且“一次性”告知客户补充提供材料的相关要求。

一次性搞定保险理赔那些事儿(掌握好这几个数字)(2)

注:保险人即保险公司,投保人即客户。

来看此条相关条文注释,对保险公司的通知义务,有两个非常严格的限制:

第一,需要及时通知,不能拖延通知时间。

第二,应当一次性通知,不能分批分次通知。

这样规定的主要原因是,避免保险公司利用信息差,以此为理由拖延理赔时间,损害客户的合法权益。毕竟,一旦出险,就是客户陷入困境,最需要支持和帮助的时候。如果保险公司违反及时并一次性告知的义务,造成客户权益受到损害的,保险公司需要承担赔偿责任

02.理赔时效

保险公司在收到客户提交的齐全的理赔材料后,如果案件情形比较简单的,保险公司应当及时作出核定,最长不超过30日;如果案件情形复杂的,保险公司也必须在30日内作出核定。

一次性搞定保险理赔那些事儿(掌握好这几个数字)(3)

如果保险合同双方不是依据格式条款订立合同的,如财产险合同中的特别约定形式,另外约定了理赔核定时间的,则以约定时间为准。

一般情况下,人寿保险合同大多为格式条款,不存在特别约定情形。也就是适用于保险法关于理赔时效最长30日的规定,大家只要掐住这个时间节点要求保司反馈理赔核定结果,保司理赔童鞋一定刮目相看 瑟瑟发抖[狗头]

在保险公司将理赔核定结果通知客户后,对于属于保险责任的部分,双方达成赔偿或者给付保险金协议后的10日内,保险公司必须支付赔款至指定账户。

如果保险公司未及时支付赔款,即构成违约,除了支付保险金外,还要赔偿客户因违约造成的损失,主要包括未按时支付的保险金的利息损失。

03.拒赔时效

那么,对于不属于保险责任的情形,有什么时效要求吗?

有!保险法规定,在保险公司做出理赔核定后,明确不属于保险责任的,必须在做出核定之日起3日内向客户发出正式拒赔通知书。

一次性搞定保险理赔那些事儿(掌握好这几个数字)(4)

关于此条,有3个要点:

第一,不属于保险责任的,必须书面通知索赔人。

第二,必须同时附上拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的理由。

第三,上述拒赔通知应当在保险公司做出拒赔决定之日起3日内发出。

哪怕是不属于赔偿责任的拒赔情形,保险法也严格规定了时效要求,约束保险公司的业务流程,确保客户的合法权益[呲牙]

04.支付时效

最后,来讲一下我们最关注的支付时效。出险后,很多时候理赔款就是救命钱,支付时效决定了我们是否有逆境重生的机会。

一次性搞定保险理赔那些事儿(掌握好这几个数字)(5)

保险法非常贴心的考虑到有些比较复杂的案件情形,可能涉及赔偿数额不确定的部分。针对这种情况,国家规定,自保险公司收到客户理赔材料后的60日内,对于根据已有证明和材料可以确定赔偿数额的部分,必须先行支付。其余暂未确定赔偿数额的部分,待双方达成最终赔偿金额后,保险公司应当支付相应差额。

关于保险公司的先予支付,需满足3个条件:

第一,明确保险公司应当承担保险责任的情形。

第二,保险公司自收到索赔申请和有关证明、资料之日起已超过60天。

第三,保险公司的赔偿或者给付保险金的金额有一部分已经可以确定,另一部分暂时不能确定。

此时,保险公司应当对可以确定的赔偿数额进行先予支付。

针对“可以确定的数额”部分有两种数额确定方法:第一,是双方已经达成共识的部分数额;第二,如果双方对数额没有达成任何共识,保险公司有义务根据有关证明和资料自行确定一个数额,并先予支付。

一次性搞定保险理赔那些事儿(掌握好这几个数字)(6)

好了,通过逐条梳理保险法关于理赔的相关规定,只要掌握好上述“一次性知”,30日内作出理赔核定,10日内支付赔款,3日内发出拒赔通知书,60日内先予支付几个数字,哪个保险公司的理赔

不直呼内行[狗头]

打破信息不对称,合法合规,有理有据维护客户的权利,这就是专业的价值。从此以后,妈妈再也不用担心我的保险理赔了~[给力]

本周奉上满满干货,希望对你有帮助,mua~

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作者介绍:

中国人民大学本硕(法学学士、金融硕士)

国家中级经济师(保险专业)

国家中级健康管理师

美国PMP项目管理师

保险行业总部从业11年,产险、寿险、互联网公司都待过,了解中国保险业全貌。发自内心的认同保险的功能与价值,相信每一个家庭都需要保险,因为风险无所不在,概率面前人人平等。

现任职上海某险企总部产品发展室经理。作为保险人,希望用专业知识为大家科普保险理念及功能,改变大众对保险的偏见和误解,为行业的良性发展尽绵薄之力,为更多的家庭送去适合又充足的保障。

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