周逊 肾内科主任医师
都知道，尿蛋白高了一定会对身体不好，或认为只是丢失一些营养物质，其实它对身体的伤害远不止如此简单。研究表明，长期蛋白尿可导致慢性肾脏病患者病情加速进展，或者说尿蛋白升高是慢性肾脏病进展的独立危险因素。而且，尿蛋白高得越多，对肾功能的伤害就越大。若24小时尿蛋白定量长期达到或超过1.0克（中等量蛋白尿），它对肾功能的影响是显而易见的；若24小时尿蛋白长期达到或超过3.5克（大量蛋白尿），它对肾功能的影响是非常明显的。因此，必须将患者的尿蛋白降下来。
我们说，不同的肾脏疾病，其治疗方法及所用药物也会有所不同。其中，治疗方法有“二联”、“三联”及“四联”等多种疗法，所用药物有“糖皮质激素”（如醋酸泼尼松与甲泼尼龙）、“免疫抑制剂”（如环磷酰胺、来氟米特与他克莫司）、“免疫调节剂”（如硫酸羟氯喹）、“肾素-血管紧张素系统阻滞剂”（即沙坦或普利类药物）、“3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药”（即他汀类药物）、“钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂”（即列净类药物）及中医中药等多种药物。经过以上治疗及用药，可以有相当一部分肾病患者的尿蛋白能够降至0.3克以下。
至于怎样制定治疗方案及如何用药的问题，这不是今天说的重点。今天的重点是，尿蛋白降至0.3克以下，然后呢？也就是说，就算尿蛋白降了下来，还不能说治疗任务就完成了，还应该有下一步措施，为的是能够获得更好的治疗效果，包括近期及远期疗效。
现分别介绍如下：
1.容易复发者还应该联合其它药物
容易复发的肾病不在少数，包括微小病变肾病、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等原发性肾病综合征，以及包括狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎与乙肝病毒相关肾炎等在内的继发性肾小球肾炎等等，都有复发的可能。所以说，不要以为患者24小时尿蛋白定量降至0.3克以下就高枕无忧了，有的时候，防复发的治疗反而更加重要。这就需要在原来的用药基础上联合使用其它药物，如原来主要药物仅为糖皮质激素，为了防止复发，还应该联合免疫抑制剂，如环磷酰胺或他克莫司等。总之，应根据具体病情选择适合的联合用药方案。
2.不能为了再降而加药或药物加量
不要以为，只有将24小时尿蛋白定量降至0.15克才算作是降到正常了。根据肾病综合征临床诊治标准，24小时尿蛋白定量降至0.3克以下，再加上其它相关指标达到标准，就被认为是“临床治愈”或“完全缓解”。将尿蛋白降至这一水平，降低尿蛋白的任务就已经完成了。千万不能为了将尿蛋白降得再低一些而给药物加量或加其它药物或不敢给药物减量，这都是不对的，甚至是非常危险的。比如，患者已经使用大剂量激素或免疫抑制剂，而且时间也已足够长，若再加用其它“猛药”，或者继续这样使用而不去减量，则很容易造成患者的免疫功能严重低下，若此时一旦并发感染，后果将会非常严重。
3.会伤肾的血压及其它也得纠正
有些肾病，其主要表现不仅是尿蛋白高，而且还会有高血压、高尿酸、高血脂、贫血及免疫功能低下等异常，而高血压、高尿酸血症、高脂血症及贫血等也会促使肾病逐渐进展。只把尿蛋白降至0.3克是远远不够的。若患者的蛋白已经降了下来，还发现如上指标异常，就应该加用降压药、降尿酸药物、降脂药物、使用抗贫血药物及提升免疫功能等。而在实际病例中，正确的做法是，在使用降蛋白药物过程中应该同时给予如上各种治疗措施，以纠正高血压、高尿酸、高血脂、血红蛋白及免疫功能等。只有这样，才能真正保证近期与远期疗效。
4.仍需长期预防与治疗感染性疾病
尿蛋白降至目标值之后，肾病患者还面临着容易复发或病情加重的问题或困扰。我们发现，或许一次感冒或其它感染性疾病，就可以让患者一朝回到“解放前”，甚至可并发急性肾损伤，出现尿蛋白与血肌酐都明显升高。因此，若要想巩固治疗效果，患者必须在平时及恢复期注意预防感冒及其它感染性疾病，一旦感染，必须尽快给予抗感染治疗，以降低或避免引发肾病复发或病情加重。预防感染的方法，包括合理膳食、适当锻炼、生活规律及养成良好的卫生习惯等；治疗感染的方法，主要为选择适合的抗感染药物，包括抗病毒药物与抗菌药物等。
5.常检查以近期防复发远期防肾衰
肾病患者尿蛋白已经降至正常的0.3克以下，说明肾病已获得完全缓解。然而，之后的定期或不定期检查仍有必要。从近期来看，肾病有可能复发，即尿蛋白会再次升高；从远期来看，肾病有可能发展成尿毒症，即血肌酐逐渐升高许多（甚至到707μmol/L以上）。如何避免？除了采取如上措施之外，常检查也是必不可少的。恢复期，可每2-4周检查一次或每1-3个月检查一次；停药后，可每3-5个月或半年到一年检查一次。检查项目，简单的只做尿常规、肾功能及肾脏彩超，并测量血压即可；复杂的，则需要根据具体病情而定。总之，不能长期不检查。
一句话，就算尿蛋白降至了正常，肾病患者还有很多事要做，为的是获得更好的近期与远期疗效。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经授权不得转载。
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