医路坚持林沂君 消化时间 今天
听诊，无疑是体格检查中基础之中的基础。教科书中罗列了数十种呼吸音：
气管呼吸音、支气管呼吸音、肺泡呼吸音、干啰音、湿啰音、捻发音、水泡音、爆裂音、哮鸣音、痰鸣音、喘鸣音、哨笛音、鼾音、胸膜摩擦音……
无数医学生被这些名词搞得晕头转向，你的听诊又能打几分？
新手听诊：如何做到「不漏听」？
听诊小窍门：
体位：坐位（或者卧位）
听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸、背部。
具体来讲就是：前胸壁沿腋前线、锁骨中线听诊；侧胸壁沿腋中线、腋后线听诊；背部沿肩胛线听诊。
听诊时要上下对比、左右对称部位对比，每处至少听 1～2 个呼吸周期。
图 1 胸部部分体表标志（来源网络）
注意事项：切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。
在实际临床操作中，听诊技巧会慢慢积累起来。比如让患者较深地呼吸或听诊器稍微加压一下，效果就会更好。
图 2 技巧：加压听诊器（来源网络）
4种正常呼吸音
这里说的「正常」是指人体肺部无器质性病变、呼吸道无过多病理性分泌物、支气管等无狭窄/扩张时，气体经过呼吸道所产生的呼吸音。
正常呼吸音比较简单，表 1 基本概括了 4 种正常呼吸音的特征。
表 1 四种正常呼吸音特征
再认识一下呼吸音的发生位置：支气管呼吸音（黄色部分），支气管肺泡呼吸音（浅绿色部分），肺泡呼吸音（深绿色部分）。
图 3 呼吸音发生位置
一番讲解，正常的 4 种呼吸音就介绍完了。
常见6种异常呼吸音
1. 干啰音 VS 湿啰音
干啰音、湿啰音的鉴别，我们可以通过一图一表迅速掌握。
表 2 干啰音、湿啰音比较
图 4 干啰音、湿啰音特征，来源《诊断学》
2. 哮鸣音 VS 痰鸣音
4. 细湿啰音 VS 中湿啰音 VS 粗湿啰音
下图曲线中，上升支表示吸气相，下降支表示呼气相。
来源：《诊断学（第 8 版）》
5. 哨笛音 VS 鼾音
被别这两个音的高大上的名字迷惑！其实，「哨笛音」即高调干啰音，「鼾音」即低调干啰音。
由于支气管直径不一样，同等气流下阻力也会不同。所以，低调干啰音多发生在直径较大的支气管；高调干啰音，发生的支气管直径就较小。
来源：《诊断学（第 8 版）》
6. 胸膜摩擦音
正常情况下胸膜腔内（解剖结构如 图 5 ）由于微量液体的存在起到了润滑的作用，因而并不能闻及音响。
图 5 胸膜解剖结构示意图
本质：摩擦音
产生机制：由于胸膜炎症渗出等原因，胸膜腔液体开始增多，脏胸膜、壁胸膜相互运动会发生摩擦，在一定部位听诊便可闻及异常音响（前下侧胸壁听诊最为清楚，此处呼吸动度最大）。
注意，当大量胸膜腔积液时，一般听不到胸膜摩擦音。因为此时两层胸膜已完全隔开，不再相接触。
特点： 非常像一手掩耳，以另外一手在其手背上摩擦时所听到的声音。整个呼吸过程均可闻及，吸气末、呼气初最明显，于前下侧胸壁最可能听到，突然屏住呼吸可消失。
来源：《诊断学（第 8 版）》
强度影响因素： 呼吸时相、听诊部位、听诊时是否加压、积液量多少等。
常见疾病：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。
