6月14日下午，在沈阳召开的2019东北心血管病论坛（NCF）暨中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）年会上，中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授从一例前降支巨大动脉瘤病例的介入治疗开始，系统讲解了冠状动脉扩张症的新分型及介入治疗进展，我来为大家科普一下关于冠状动脉介入治疗进展?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!
冠状动脉介入治疗进展
6月14日下午，在沈阳召开的2019东北心血管病论坛（NCF）暨中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）年会上，中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授从一例前降支巨大动脉瘤病例的介入治疗开始，系统讲解了冠状动脉扩张症的新分型及介入治疗进展。
杨伟宪教授在大会上作报告。
一. 冠状动脉扩张症的病因
冠状动脉扩张症的定义是，冠状动脉直径超过相邻正常冠状动脉的1.5倍及以上，可分为冠状动脉瘤（局限型冠状动脉扩张）、冠状动脉弥漫型扩张（扩张累及冠状动脉长度50%以上）。冠状动脉扩张症以心肌缺血症状为主要表现，如心绞痛、心肌梗死，少见机械压迫症状，猝死发生率低，罕见瘤体破裂。
据不同文献报道，冠状动脉扩张症的发病率有差异，在1.5%~5%之间。在其病因中，50%是由于动脉粥样硬化，但介入相关的动脉瘤发病率增加明显。
粥样硬化性冠状动脉扩张症具有以下特点：（1）动脉粥样硬化占冠状动脉扩张症病因的50%以上；（2）80%冠状动脉瘤合并邻近冠脉节段有意义狭窄；（3）男性、右冠状动脉发病占优势；（4）通常累及多支冠脉，其中累及右冠状动脉占40%~61%，累及前降支占15%~32%。
对于介入相关的冠状动脉扩张症，置入药物洗脱支架时的发生率（1.4%）高于裸金属支架（0.2%）。其发生机制包括介入暴力操作、支架贴壁不良，与支架平台及药物刺激相关。
二. 冠状动脉扩张症的新分型及介入治疗方法
依据IVUS检查，根据瘤壁成分，可将冠状动脉瘤分为真性、假性动脉瘤。其中假性动脉瘤破裂风险高，需要积极非药物治疗。根据动脉瘤的形态，可将冠状动脉瘤分为囊状动脉瘤（直径>长轴）、纺锤形动脉瘤（长轴>直径）、巨大动脉瘤（直径>8 mm）。
近年来随着介入治疗冠状动脉瘤样扩张病例增多，以上这些分型对现代介入治疗理念的指导意义有限。因此，有研究者提出新的分型，目的是指导介入治疗，新分型依据冠状动脉扩张程度及是否伴有相邻冠状动脉节段狭窄，将冠状动脉瘤分为5型13个亚型，如图所示。
新分型I型
（1）I型指不伴有邻近节段狭窄的动脉瘤。
（2）根据瘤体大小，选择单层或双层金属支架。Ia型（瘤体直径≤5 mm），药物保守治疗为主；Ib类（瘤体直径5~8 mm），置入单层或双层金属裸支架；Ic类（瘤体直径>8 mm），置入双层裸支架。
（3）双层金属裸支架重叠处完全覆盖动脉瘤入口。
新分型II型
II型指一支血管多发冠状动脉扩张，可以采用药物或介入干预。
新分型III型
（1）III型指冠状动脉弥漫型扩张病变。
（2）根据是否合并狭窄，选择单层药物或金属裸支架。IIIa型（未合并狭窄），选择药物保守治疗；IIIb型（狭窄长度≤20 mm），采用单层金属裸支架解除冠脉狭窄；IIIc型（狭窄长度>20 mm），选择单层药物涂层支架解除冠脉狭窄。
（3）选择合适的支架大小和长度，直径不是越大越好，合适最重要。
新分型IV型
（1）IV型指合并局限型狭窄（狭窄长度≤10 mm）的动脉瘤。
（2）IVa型（瘤体近端合并局限型狭窄），采用双层金属裸支架；IVb型（瘤体远端合并局限型狭窄），选择双层金属裸支架；IVc型（瘤体近端、远端合并局限型狭窄），选择金属裸支架联合药物涂层支架。
（3）双层金属支架重叠处完全覆盖动脉瘤入口。
（4）IVa型和IVb型动脉瘤，如果瘤体较小，可以选择动脉瘤旷置或单层金属支架覆盖狭窄部位。
新分型V型
（1）V型指合并弥漫型（狭窄长度>10 mm）狭窄的动脉瘤。
（2）Va型（瘤体近端合并弥漫型狭窄），选择金属裸支架联合药物涂层支架；Vb型（瘤体远端合并弥漫型狭窄），选择金属裸支架联合药物涂层支架；Vc（瘤体近端、远端合并弥漫型狭窄），选择金属裸支架联合药物涂层支架。
（3）双层金属支架重叠处完全覆盖动脉瘤入口。
（4）Va型和Vb型动脉瘤，如果瘤体较小，可以选择动脉瘤旷置或单层金属支架覆盖狭窄部位。
三. 阜外医院双层支架治疗冠状动脉扩张症的初步经验
大部分冠状动脉瘤患者在药物治疗下可以长期无症状生存，部分合并心肌缺血症状的患者，药物治疗效果不佳。外科手术治疗适合那些合并其他需要矫正的异常、有明显机械压迫症状者。PTCA对狭窄部位进行单纯的球囊扩张，不能改善缺血事件和预后，很少使用。支架辅助弹簧圈治疗可以弥补覆膜支架不足，但对操作技术的要求更高。
阜外医院采用双层金属支架治疗冠状动脉瘤取得了一些初步经验。因药物涂层支架比金属裸支架发生介入相关动脉扩张的风险高，故首选双层金属支架封闭瘤体，双层支架重叠部分完全覆盖扩张动脉入口，促进瘤体内血栓形成，预防血栓脱落。
此外，双层金属支架可以解除邻近冠脉狭窄。弥漫型狭窄本身是冠脉介入治疗后再狭窄的危险因素，对合并邻近冠脉弥漫型狭窄的冠状动脉扩张症患者，可联合金属裸支架和药物涂层支架治疗。
四. 比较双层支架与覆膜支架
覆膜支架置入术的即时效果好，临床应用有增加的趋势，但支架通过性差，尤其是在有钙化扭曲的病变中，此外有边支闭塞、支架内血栓的风险，再狭窄发生率高（31.6%）。双层金属支架与覆膜支架治疗冠状动脉扩张症的比较见下图。
双层金属支架治疗效果明确。十余例冠状动脉扩张症患者行介入治疗，术后6~12个月随访发现，均无心肌缺血、急性心梗、出血、血运重建、死亡等心脏事件发生。6~12个月复查冠脉造影和CT显示，10例患者的冠状动脉扩张消失，1例患者12个月随访时冠状动脉扩张明显缩小。其中仅1例患者在术后4年动脉瘤未消失，原合并狭窄消失，无心绞痛。
介入治疗后的抗栓治疗
冠状动脉扩张症患者的血小板活性比普通冠心病患者更高，支架置入后形成血栓风险高，支架置入后建议双联抗血小板治疗至少1年，不建议常规抗凝治疗（IIIa型患者，如反复发作心内膜下心肌梗死，可酌情予以抗凝治疗）。
五. 小结
在报告的最后，杨伟宪教授总结称，冠状动脉扩张症的发病率低，治疗缺乏有效的循证医学证据。基于冠状动脉扩张症形态学的新分型，结合现代介入治疗理念，指导其介入治疗，具有一定的临床意义。双层金属支架治疗冠状动脉扩张症不仅可获得满意的临床疗效，而且可克服覆膜支架使用过程中的不足，未来仍需加大样本量，加强临床及造影随访，同时期待新器械的出现。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 田新芳
