来源：【健康报】
根据国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，今年年底前，将有不少于40%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。早在十几年前，北京市就启动了DRG（疾病诊断相关分组）在医保支付方式上的研究，相关探索实践也十分丰富。不过，在北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅看来，结合当前的医保改革实践，为了促进DRG改革制度落地，更好地激活医院高质量发展的新动力，我们还应为改革提供更多支撑。
对创新进行价值评估
传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中药品、医疗服务项目、医用耗材等的使用情况，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。治疗中需要使用的新项目，只要获得相关部门批准，医保基金就会承担一定比例的费用。而在DRG支付方式下，每个病组都有相对应的医保支付标准。这意味着，医保为各病种设置了支付“天花板”。但是，医学科技日新月异，尤其在肿瘤治疗领域，经常出现创新性甚至是颠覆性疗法。如果引入价格较高的新技术或新药品，诊疗费用必然会突破该“天花板”。医保基金是有限的，需要选择性地对新技术或新药品给予支持，那么应该支持哪些项目？如何对“天花板”进行相应的调整？
冷家骅表示，回答这些问题，首先要对临床中的价值创新进行界定。价值创新是指高价值、高质量医疗创新，能为患者带来更多健康获益，同时其增量成本效果比（ICER）符合卫生经济学要求。这意味着，我们要对创新进行全面地价值评估，即开展新技术、新项目的卫生技术评估（HTA）。这是DRG支付方式改革政策在医院高质量落地的重要工具。
决策与管理理念须跟进
目前，业界有很多成熟的卫生技术评估方法，但随着医学科技的进步和临床新技术的诞生，冷家骅表示，理念与方法也要同步更新。
他认为，首先，新项目的纳入需要科学的决策理念。费用和效果之间不是简单的线性关系，费用高并不一定效果就好，费用低也不代表应被广泛应用。这说起来容易，转化为科学的管理理念并非易事，需要引入科学的评价工具，并建立符合实际的指标。行业管理者要组织专家，对新项目带来的费用增长与医疗结局之间的变化进行客观准确地评估。如果以ICER为标准决定医保支付项目，那么ICER标准的设定则很大限度上取决于医保筹资水平和基金运营状态。
其次，新项目的纳入需要与之相适应的管理理念。临床技术创新针对的往往是具有高选择性的适应证患者群，并非全部患者都能从中受益。因此，创新效果很大程度上依赖于适应证的选择和医疗管理水平。对于医院来说，这绝不是引入一项新技术就能提高医疗水平。“举例来说，一家医院引入某项微创技术，如果管理不到位，缺乏对耗材使用的监督，不具备具有相应资质的人员，新技术学习掌握进展缓慢，技术成熟时间非常长，治疗结局缺乏必要的评估和总结，那么这项新技术带来的负面影响可能更大，甚至危害患者的生命安全。”冷家骅说。
最后，医保监管理念也要有所创新。新技术的引入往往伴随新型耗材的应用，这对医保耗材管理提出了新要求。医保医用耗材管理应有所侧重，实现差异化管理。我们可以参考医保药品管理理念和方法，重点管理高值医用耗材。对高值医用耗材的高度关注和监管并不代表限制临床使用，而是要对其安全风险、增量成本、增量效果等进行动态监测和评价，以促进临床合理使用。
医院要积极参与改革
医保支付方式改革的时间表和路线图已经清晰，各方的责任正在逐级压实，HTA技术应用也日趋成熟，学科和诊疗规范化程度越来越高，越来越多的医院在信息化建设方面取得长足进步，可为医保改革提供可靠的数据支撑。当前，医保支付方式改革的关键条件都已基本具备，作为医保支付方式改革终端的公立医院，应该在哪些方面发力？冷家骅也亮出了自己的观点。
首先，公立医院应积极创新绩效管理机制，充分调动医务人员的积极性。激励机制可以通过绩效奖金的方式体现，也可以探索非薪酬激励手段，引导医务人员主动优化临床路径、审视医疗流程、调整诊疗费用结构，把医保改革的目标内化为医务人员的动力。
其次，公立医院要加强医生医疗行为的监管，提高医保基金使用效率。医保基金监管不仅是医保管理部门的职责，也是医院高质量发展的内在需要。“有人认为，实施DRG付费政策后，医保只需关注医保基金使用结果，但越来越多的事实告诉我们并非如此。”冷家骅说，除此之外，DRG改革还赋予医保监管新的内涵：既要防范欺诈骗保，也要遏制过度医疗，更要不断提高医疗服务的性价比，杜绝医疗资源浪费，不断提高医保资金的使用效率。
最后，医院要积极参与DRG改革，主动为政策的完善和优化提供支撑，实现改革的共建和成果的共享。冷家骅表示，在DRG改革政策中，无论是分组标准，还是支付标准，以及配套政策中的各项技术指标都并非一成不变。医保管理部门要不断优化指标，使其更加符合临床成本消耗和诊疗实际情况。同时，随着新技术的应用和新药的不断问世，临床路径的结构和成本也处于动态变化之中。
“让支付标准跟上医疗技术的进步、适应成本的变化，临床更应积极地应用医保的管理与服务功能。同时，结合医院的实际情况，医院医保管理部门应积极与医保经办机构互动，以高质量的信息和数据进行沟通，提出临床诉求，不断引导DRG支付制度改革政策的优化和调整。”冷家骅说道。
文：姜天一
编辑：王天鹅
审核：韩璐
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