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作者 | 北京儿童医院顺义妇儿医院产科 黄丹
编辑 | 郜冰蕙
在介绍正文之前先介绍两个真实的病例：
第一例：孕29 周，之前做过宫腹腔镜联合盆腔粘连松解术，以及子宫下段横切口剖宫产术，产妇出血1800ml，新生儿重约1300g，转入新生儿科抢救；
第二例：孕31 周，之前做过子宫下段横切口剖宫产术，以及因“左输卵管间质部妊娠”行腹腔镜下左输卵管切除 子宫修补术，产妇出血2000ml，新生儿重2060g，重度窒息，转入八一儿童医院。
这是近日发生的两起小孕周子宫破裂的真实病例。虽然经过全院多学科的联合抢救，这两例病人最后都转危为安，但也是命悬一线，九死一生，且新生儿都早产，后续还需要进一步治疗。
其实，子宫破裂是产科医生最不愿碰见的疾病之一，是什么原因让产科医生谈之色变呢？
顺义妇儿医院产科黄丹医生指出子宫破裂的危害：
1.对孕妇：妊娠期的子宫处于充血的状态，一旦破裂，会出血上千毫升，且常常是瞬间发生，一个体重70kg的孕妇到了孕晚期全身的循环血量也只有7000ml左右，而人体一旦失血达全身总血量的20%就会出现休克。所以瞬时几千毫升的出血会几乎会要了孕妇的命。
2.对胎儿：子宫一旦破裂，孕妇大量失血，腹中胎儿的供血也会减少，加上很有可能伴随羊水破裂，胎儿从子宫进入腹腔等，造成胎儿宫内缺氧甚至胎死宫内。
所以，子宫破裂是危及孕妇和胎儿生命的疾病，且发生快、进展快、病情重，需要迅速反应，联合麻醉科、妇科、产科、ICU、输血科、新生儿科等多个科室抢救才有可能保住孕妇和胎儿生命，根据胎儿的孕周还可能需要后续长期的治疗。
那子宫破裂都有哪些表现，让我们可以自查或及早发现？
子宫破裂最典型的表现就是腹痛。在先兆子宫破裂即子宫有撕裂还没有完全破裂的时候，也可表现为隐痛，一旦破裂，往往是剧烈的疼痛，孕妇会痛得大汗淋漓、无法自主活动、面色苍白、呼吸急促或微弱、心跳增快甚至晕厥等。在产程过程中发生子宫破裂，会表现为阵发性腹痛转为剧烈的持续性疼痛。
具备哪些高危因素的孕妇更容易发生子宫破裂？
最常见的高危因素是子宫手术史。上述两例孕妇既往都有不止一次的子宫手术史，都曾经做过剖宫产术，第一例还曾经做过宫腹腔镜联合盆腔粘连松解术，第二例曾经做过左侧输卵管切除及子宫修补术。且这两例子宫破裂的地方都不是前次剖宫产子宫下段切口处：第一例破裂的地方位于子宫切口上方6cm处，推测可能为前次分离的粘连处；第二例破裂的地方为左侧宫角。往往曾经做过剖宫产手术者子宫切口处有瘢痕，是常见的发生子宫破裂的地方。但现实的经验告诉我们，也不能忽略其他的手术带来的影响，凡是跟子宫有关的手术不管是人工流产、宫外孕手术、宫腔镜等都有可能给子宫留下创伤，成为一个薄弱点，在下次妊娠的时候发生子宫破裂。
其余的高危因素还包括：
1.梗阻性难产：因骨盆狭窄、软产道畸形等各种因素使胎头无法下降，在强烈的宫缩的情况下有可能发生子宫破裂；
2.滥用宫缩剂：如果宫颈条件不成熟，却强行使用促进子宫收缩的药物使宫缩过强过频，也可能发生子宫破裂；
3.子宫畸形者：比如单角子宫、残角子宫、双子宫等因子宫发育存在异常，肌纤维薄弱，在强烈宫缩的情况下有可能发生子宫破裂；
4.阴道助产：若宫口未开全或胎头位置过高而采用阴道助产，可能造成软产道裂伤上延至子宫使子宫破裂。
既然子宫破裂如此凶险，我们有没有一些措施能够预防子宫破裂？
作为产科医生，黄丹医生指出，这需要我们妇科医生、患者及产科医生三方的共同努力，落实三方责任。
患者方
子宫破裂最高危的因素为子宫手术史，作为女性一定要爱护自己的子宫，尽可能减少子宫的手术，而人工流产是最没有必要做的手术。人工流产本身有子宫穿孔的风险，且人工流产还有可能造成宫腔粘连、盆腔炎症等并发症，宫腔粘连则又需要进一步的宫腔手术操作。盆腔炎症也会增加宫外孕进一步行手术治疗以及分离粘连手术操作的风险，所以就会多次增加子宫的创伤，因此，患者首先要做到：减少人工流产，爱护子宫；其次，如果因为各种疾病确实需要行与子宫相关的手术，术后一定要复印并保存手术记录。
因为对医疗知识的缺乏，很多患者并不真正理解自己所做的手术，比如剔除子宫肌瘤，子宫肌瘤的大小、多少、部位等等，对是否会发生子宫破裂有很大的关系，但患者往往并不清楚，又或者宫外孕的手术——宫外孕也分输卵管妊娠、宫角妊娠等，输卵管妊娠的手术以后发生子宫破裂的风险偏低，而宫角妊娠术后再次妊娠发生子宫破裂的风险很高。上述病例的第二例就是既往输卵管间质部靠近宫角手术，然后就在上次手术的部位发生了子宫破裂。而患者自己自述曾经宫外孕只是切除了一侧输卵管，与实际情况是有很大差别的，就有可能影响医生对病情的判断，延误诊治。
不过患者不是医学生，对疾病做不到详尽的了解是情理之中，但是，至少患者可以做到及时复印并保存手术记录，在备孕期间或妊娠后提供给产科医生，让专业的产科医生来帮助判断，提前准备，更不要向产科医生隐瞒既往手术史。很多患者因为时间久远或搬迁等因素，等到怀孕以后想去复印手术记录已经不可能了，所以，为了避免这种情况，最好在做完手术出院之后就尽快复印手术记录并保存。
妇科医生
女性在非妊娠期间，如果有任何疾病都会到妇科就诊，手术也是由妇科医生来进行操作，所以在预防和及早评估子宫破裂的任务中，妇科医生也有很重要的角色。首先，也是请妇科医生爱护子宫，减少非必要的子宫操作，对于育龄期的女性始终要有意识：这个人将来可能会怀孕，即便患者自己说无生育要求，那其实只是一时的想法，将来自愿或意外都很有可能再怀孕，所以，要保护好子宫这个工厂；其次，对于已经做完手术的患者要告知其将来还能不能再怀孕、怀孕的风险，以及需要避孕的时间。
产科医生
子宫破裂的时候一定是在产科就诊及治疗，所以作为直面子宫破裂，要与患者共同承担这一风险的产科医生，预防和及早发现子宫破裂责无旁贷。首先，在备孕期咨询或第一次产检的时候，就应该详细询问患者既往的手术史，尤其是与子宫相关的手术，不仅要关注前次剖宫产，还包括流产、宫腔镜、宫外孕手术等，嘱孕妇提供相应的手术记录，对患者提前进行整体的评估；其次，在产检期间，对于既往有子宫手术史的孕妇要格外的关注，要与B超室的医生联合，关注子宫的整体；最后，当孕妇主诉腹痛的时候，要注意鉴别诊断，不要单纯地考虑为流产、或早产、亦或宫缩疼痛，要加强监护，及早发现，而一旦诊断，则要联合多个科室共同抢救。
虽然这两例子宫破裂都不是发生在我院，但听闻也是唏嘘不已，想必抢救该两例患者的医疗团队都非常辛苦，而患者更是经受了极大的痛苦及损失。所以，希望大家加强意识、做好预防，争取将来少发生，母婴健康平安才是我们共同的心愿。
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