心电图的操作及适应症

普通心电图的操作(含18导联):多导联心电图检查

床边心电图的指征:患者病情严重,不能移动,否则会导致病情恶化,可以通知心电图室要求床边检查,由心电图室统一安排时间到病房操作,但若患者同时有胸片/超声/CT/MRI需要到辅助科室检查的则可以一起送到心电图室检查,尽量避免床边检查,有利于患者心电信息的保存。

急诊床边心电图的指征:(1)患者突发恶性心律失常:心率≤45次/分或心率≥140次/分,怀疑窦房/房室传导阻滞、室速、室颤、室上速(2)患者有心绞痛或心肌梗塞临床症状,需要排查者。

备注:由于心电图室负责全院的心电图检查,工作量大无法同时兼顾,临床医生应尽量减少床边及急诊心电图的数量,有心电图机的科室遇到急需检查心电图的患者可以先动手操作。

动态心电图(Holter)检查指征

动态心电图检查较常规心电图检查的优势在于:常规心电图只能记录静息状态下短暂的数十次的心动周期心电波形,不能连续动态观察心脏的电活动,尤其是患有严重威胁生命的心律失常的患者,在心电图检查中有时往往不能捕捉到,以致病人发生猝死。而动态心电图检查在24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号,提高了心律失常的检出率、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率,为临床提供了较为可靠的诊断依据。

运动平板心电图

心电图运动试验,是指在运动状态下监测患者心电图变化的一种诊断方法, 它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。许多冠心病患者,尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降,通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常,而无心肌缺血现象,心电图可以完全正常。

为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量,可通过运动或其它方法给心脏以负荷,增加心肌耗氧量,诱发心肌缺血,辅助临床对心肌缺血作出诊断。

这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血,从而出现缺血性心电图改变的试验方法,叫心电图运动试验,目前采用最多的是运动平板试验。

通过运动中监测和记录心电图及血压,以及心电图前后对比可反映出心脏供血情况,帮助医师发现常规心电图不能显示的异常变化,借此可提高冠心病、心肌缺血诊断阳性率。

临床主要用于冠心病、心律失常等疾病的诊断、排查;心脏运动耐力和病情轻重程度的评估判断;制定运动处方,指导康复运动;起搏器术后评价起搏功能等等。该方法属无创检查,患者无痛苦,查前无须特殊准备,收费低廉

心电图

心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别,通过心电描记器把这些电位变化记录下来,即为心电图(简称ECG)。是反映心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标 。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。

典型心电图

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(1)

正常心电图的形成

P波:反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。

P-R段:反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化,因其传导缓慢,电位变化微弱,表现为等电位线。

QRS波群:反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。

S-T段:代表心室早期复极的电位和时间变化。

T波:反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。

U波:一般认为是心肌传导纤维的复极所造成,也有人认为是心室的后电位。

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心电图各波段的测量

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平均心电轴估测方法示意图

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正常心电图

(1) P波:

振幅 :0.20 mv

时间 :0.11 sec

I, II, aVF, V4-V6直立,aVR倒置。

(2) PR间期: 正常0.12 ~ 0.20 sec

(3) QRS波群:

宽度: 0.06~0.10 sec, ≤ 0.11 sec。

V1 ~ V6, R 波逐渐增高,S波逐渐减小。

V1 导联R/S < l,而V5 导联R/S > l。

V5 、 V6 导联R < 2.5 mv,V1导联R < 1.0 mv

aVR导联R < 0.5 mv

aVL导联R < 1.2 mv ,aVF导联R < 2.0 mv

I导联R < 1.5 mv

Q < 0.04 sec , < 同导联1/4 R 。

(4) ST segment:

V1、V2 导联ST 抬高 < 0.3 mV , V3导联ST 抬高 < 0.5 , V4 ~V6导联ST 抬高< 0.10 mV。

任何导联ST压低< 0.05 mV 。

(5) T wave: 除aVR导联(偶见V1)外的单级肢体导联直立。T wave > 同导联R 波1/10 。

(6) QT interval: 正常 0.32~0.44 sec.

(7) U wave: T 波之后的小波,U波增高见于低钾血症。

正常心电图:

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左心房肥大

II导联

P 波增宽,时间≥0.12 s ;

P 波双峰 (二尖瓣型P );

两峰间距 ≥ 0.04s;

V1导联

P 波双向;

Ptfv1 ≤ - 0.04 mm·s

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右心房肥大

II导联

P 波 高尖 (肺型P );

肢体导联P 波振幅≥0.25 mV。

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双房肥大

II导联

P 波时间和振幅均增大。

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左心室肥大

A. 电压增高

Sv1 Rv5>3.5mV (女), 4.0mV (男);

Rv5 或 Rv6>2.5 mV;

RI > 1.5mV;

RaVL > 1.2mV;

RaVF > 2.0 mV;

RI SIII > 2.5 mV;

B. 电轴左偏

C. V5-6 ST段压低、T波倒置

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右心室肥大

A.电压增高

V1导联R/S 比 > 1.0;

V5 或 V6 导联R/S 比 ≤ 1.0;

aVR导联R/q 或R/S 比 ≥1;

RV1 SV5 >1.05mV;

RaVR>0.5mV;

B. 电轴右偏 ≥ 90° (severe > 110°).

C. V1-2. ST 段压低、 T 波倒置

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双心室肥大

A. 正常ECG.

B. 一侧心室肥大

C. 双心室肥大

心肌梗死

心肌梗死中心部分心肌发生坏死,坏死周围的心肌发生损伤和缺血。

心肌梗死的心电图改变表现为 坏死型 、 损伤型 和 缺血型 改变三者的合并。

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心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系

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缺血型改变

心电图特征:

T波倒置、对称。(最早期T波、宽大高尖)

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缺血性T波改变

A .内膜下缺血,T波高耸直立;

B .外膜下缺血,T波倒置,呈冠状T;

C .穿壁性缺血,T波倒置加深。

损伤型改变

心电图特征:

面对梗死区面导联ST段抬高、对侧面ST段压低。

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ST段抬高的形态

A 平台型,

B 弓背状型,

C 凸面向上型,

D 凹面向下型,

E 正常形态型, F 单向曲线型

坏死型改变

心电图特征:

异常Q波(Q>1/4R深度,宽>0.04s或QS,胸前导R波增生不良等)。

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钳夹冠脉后的实验性心梗

超急性损伤期(超急期)

发病数小时内可出现超急期心电图改变,此期是室颤的高发期,也是溶栓治疗的最好时机,但其图形不够典型,易被忽略。

ST段斜直形抬高:ST段失去正常凹面向上的形态而变直,呈斜直形抬高,抬高的程度逐渐增加,ST段远侧与增高的T波升支融合。

T波增高:T波增高可能是超急期最早的心电图改变,有时出现与ST段改变之前,增高的T波往往同时增宽。

其他改变:如VAT延长,R波振幅增加。

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超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型

急性充分演变期

发生心肌梗死后12~24小时内可由超急期转变为急性充分演变期,是急性心肌梗死的典型表现(至数周)。

面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高,持续几小时~几天,可见动态改变,ST段抬高进展很快,降低较慢,对应面导联ST段下移。

出现病理性Q波,Q>R/4,>0.04s;或呈QS、Qr及R波增生不良现象,R波逐渐下降。

T波逐渐下降,可由直立逐渐转为倒置,倒置的程度逐渐加深,形成“冠状T”。

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急性前间壁心梗的演变

A –F 1-6d,G 14d,H 30d。

恢复期包括新近期(演变期)和(后期稳定期)

1.ST段由抬高逐渐恢复正常 如心肌梗死(前间壁)超过6个月,ST段抬高不能恢复,应考虑室壁瘤的发生。

2.T波演变:T波倒置逐渐加深,到最深后,又逐渐恢复正常(如伴慢性冠状动脉供血不全,T不恢复)或趋恒定不变。

3.R波振幅仍下降,病理性Q波持续存在。

愈合期

心肌梗死发生后数周~数月以上。

(1)主要是病理性Q波,一旦形成很少消失。

(2)R降低,有时呈QS波。

(3)ST-T恢复正常,或者反映慢性冠状动脉供血不全特点,如ST段压低,T波倒置。

心肌梗死的定位诊断

部位

导 联

前壁

V1~4

前间壁

V1~2

前侧壁

V5,6 、Ⅰ、aVL

高侧壁

Ⅰ、aVL

下壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF

正后壁

V7~9 (Rv1,2增高)

下后壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V7~9

右室

V3R~5R

急性下壁心肌梗死

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下壁异常Q波伴ST段上抬

急性广泛前壁心肌梗死

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心律失常

心脏起搏传导系统

心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(希氏束)左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。

窦房结位于右心房上腔静脉入口处,是控制心脏正常活动的起搏点。

窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结,向前延续成房室束(又称希氏束)。

房室束先发出左束支后分支,再分出左束支前分支,本身延续成右束支,构成三条系统。

左束支后分支细长,分支晚;

两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支,细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。

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正常窦性心律

正常窦性心律:

(1) 频率60-100bpm

(2) PⅠⅡ 直立,avR倒置

(3) PR间期0.12~0.20S

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窦性心动过缓

(1) 窦性心律

(2) 心率<60bpm

(R-R 间期或 P-P间期>1.0 sec )

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窦性心动过速

(1) 窦性心律, 心率> 100 bpm;

(R-R 间期或 P-P间期)<0.60 sec;

(2) P-R 和 Q-T 间期减小;

(3) S-T段轻度压低,T波低平。

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窦性停搏

(1)在显著延长的PP间期内无P波,长PP与短PP无倍数关系。

(2)可有逸搏或逸搏心律。

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窦房阻滞

Ⅱ°-Ⅰ型

1.PP间期进行性缩短,直至一次P波脱落(出现一较长无P波的间隔)

2.长PP间期<2倍短PP间期

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Ⅱ°-Ⅱ型

1.PP间期固定

2.长PP间期=2倍短PP间期

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病态窦房结综合征

心电图表现

1.显著的心动过缓(<50bpm)

2.窦性停搏或窦房阻滞

3.窦房阻滞与房室阻滞并存(双结病变)

4.慢快综合征

5.交界区逸搏心律

房性早搏

1.P波提前发生与窦性P波形态不一样

2.QRS<0.12S

3.代偿间期大多不完全

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交界性早搏

(1)提早出现QRS波群 ;

(2) QRS波群前后可见逆行P’波;

(3)代偿间期可为不完全性或完全性。

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室性早搏

1.宽大畸形QRS波无相关P波,继发ST-T改变。

2.代偿间期完全

心电图类型:

二联律、三联律

成对、短阵室速

单形型,多形型

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阵发性室上性心动过速

心电图诊断:

1.HR150-250bpm,节律规则

2.QRS形态大多正常

3.P波逆行性,常在QRS之内或终末部

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心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(39)

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(40)

未见窦性P波,R-R间期规则,心室率140-220次/分

房性心动过速

ECG诊断:

1.心房率150-200bpm,P波形态与窦性不同;

2.常合并房室阻滞。

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预激综合征

典型预激的心电图:

1.P-R<0.12S

2.Δ波

3.ST-T继发改变

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心房扑动

心电图诊断

1.规律的F波,F波之间有等电位线,频率250-350bpm

2.心室率可规则或不规则

3.QRS波形大多正常,也可差传

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心房颤动

心电图诊断:P波消失,代之以f波,频率350-600bpm;心室率不规则;QRS形态正常,也可差传。

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室性心动过速

心电图诊断:

1.3个或3个以上的室早连续出现

2.QRS宽大畸形>0.12S,ST-T与主波方向相反

3.HR 100-250bpm

4.房室分离

5.心室夺获和室性融合波

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心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(46)

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(47)

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(48)

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(49)

尖端扭转型室速

心电图诊断:QRS波群振幅与波峰周期性改变,HR200-250bpm。

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室扑室颤

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Ⅰ°房室传导阻滞

1.P-R间期延长, > 0.20sec.

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Ⅱ°房室传导阻滞

Ⅱ°-Ⅰ型(文氏型):

1.PR间期进行性延长,直至P波受阻不能下传心室

2.RR间期进行性缩短

3.长RR间期<2倍正常RR间期

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Ⅱ°-Ⅱ型(莫氏型):

1.PR间期固定,直至P波脱漏。

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Ⅲ°房室传导阻滞

1.心房心室各自激动,互不相干,呈完全性房室分离。P-R间期不固定,心房率快于心室率。

2.心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

3.心室节律可以为房室交界区逸搏心律,心室率40~60次/min或室性逸搏心律,心室率20~40次/min。心室律一般规则,亦可不规则。

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(57)

完全性右束支传导阻滞:

(1) 电轴右偏;

(2) QRS≥0.12 sec;

(3) V1、V2导联 rsR’ ;

(4) Ⅰ、V5、V6导联S 宽而有顿挫;

(5) V1、V2导联ST-T 改变。

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(58)

完全性左束支传导阻滞

(1)电轴左偏;

(2)QRS≥0.12 sec;

(3)I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫 ;

(4)V1导联呈 QS 或 rS 型;

(5)ST-T 改变。

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(59)

电解质紊乱—低血钾

典型改变为ST段压低,T波低平或倒置,U波增高QT-U间期延长。

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(60)

心电图操作记录怎么填(心电图入科轮转)(61)

心电图基本看图顺序

1.首先判断有无窦P,明确心律

2.判断R-R间期是否整齐,明确是否存在心律失常

3.判断QRS形态,是否宽大畸形或是否存在病理性Q波

4.判断ST-T有否异常,是否存在缺血甚至心梗

首先判断有无窦P,明确心律

1.有P,若Ⅰ、Ⅱ导联P波直立,AVR倒置则为窦性P波,起源于正常起搏点窦房结(其它P波可以是房P、逆P等)

2.无P波,则要考虑异位心律(房颤、房扑、房速、室上速(房性、交界性)、室速)

R-R间期是否整齐

1.R-R间期整齐,考虑正常、室上速,室速,房扑等

2.R-R间期不等,考虑心律失常(早搏,阵发性房速、室速,房颤,房扑等)

QRS形态

1.QRS形态正常(窄QRS,时间小于120ms)则为正常QRS波

2.QRS宽大畸形(时间>120ms),考虑室性、束支传导阻滞、预激综合征、起搏器

3.是否存在病理性Q波(除AVR导联外,QRS波起始是否负向,深度>1/4R,时间>0.03s)

判断ST-T有否异常,是否存在缺血甚至心梗

1.ST段上抬,V1-V3可以上斜型上抬1-3mm,但不允许弓背型上抬

2.ST段下移0.5mm以上为异常

结 语

1.心电图正常不能排除心脏病。

2.心电图的正常范围较大,判定标准不是绝对的,应避免将一些正常变异误认为不正常,如T波的改变就很不稳定。

3.心电图的某些改变并不具有特异性,同样的心电图改变可见于多种心脏病,对其判断必须结合临床。

4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断,不能作为心脏功能的判断依据

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