精习中医伤科的亲们一定会熟悉“骨正筋柔，气血以流”这八个大字，这八个字出自《黄帝内经·素问·生气通天论》，什么意思呢？通俗点说就是，古人认为骨骼端正，筋脉柔顺，气血流畅，才是身体健康的重要基础条件。再看下这八个字的出自条文。
“骨正筋柔，气血以流”
《黄帝内经·素问·生气通天论》中云：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命”。解读下这部分条文：因此要谨慎地调和五味，使骨骼强健端正，筋脉柔和调顺，经络气血通畅，腠理坚固致密，这样才能使筋骨精强有力。所以重视养生之道，并且依照正确的方法加以实行，就会长期保有旺盛的生命力。
《黄帝内经·素问·生气通天论》中还有一段文字：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故”。解读条文：所以圣人通过使阴阳平衡，无所偏胜，从而达到筋脉调和，骨髓坚固，血气畅顺。这样，则会内外调和，邪气不能侵害，耳目聪明，气机正常运行。
通过《黄帝内经》中的条文中我们可以看出，古人早在2000多年前就充分认识到了，只有骨骼强健端正、筋脉柔和调顺、经络气血通畅、腠理坚固致密，才能算是拥有强健的体魄。
从现代医学角度来看，古人眼中的筋脉要包括现代医学中的肌肉、韧带、血管、神经、椎间盘等软组织，腠理包括皮肤、皮下组织、筋膜等器官组织，在笔者的近期博文《腰痛捉妖记系列篇》中，腰部肌肉病变基本探讨结束，髂腰韧带损伤前段时间也曾分享过，不再赘述，今日重点探讨棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、后纵韧带、前纵韧带、横突间韧带、腰肋韧带等的解剖损伤及治疗，腰背筋膜病变择日探讨，这些都属于中医的“筋脉”范畴。
中医的伤科治疗范畴大体就分两种病，骨病和筋病，“筋出槽”、“骨错缝”是中医认知范畴的病理基础，“骨正筋柔”也罢，“筋柔骨正”也好，都是一致的治疗目的，只不过是搞手法的同仁们更愿意相信，把骨错缝解决了，筋肉也就随之变柔顺了，那种抬着进来走着出去的患者，往往会成为我们搞手法的同仁们炫耀的资本，但事实上，除了部分急性发病患者，如小关节紊乱，更多的所谓骨错缝、半脱位患者，今天你给他正好了，明天就可能又回到原位，为什么会是这样呢？因为病变挛缩的软组织还在那牵拉着，只有把局部痉挛的肌束舒缓，粘连挛缩的软组织松解，卡压的神经刺激解除，无菌性炎症消除，微循环障碍改善，再结合正规的正骨手法，才能最大程度的解决慢性疼痛问题。所以笔者一直坚持“在筋守筋，在骨守骨，筋骨同病，先筋后骨”的观点。局部与整体相结合，标本兼治，筋骨同治，不死守单一疗法，针对性的选择治疗方法或联合治疗，才能真正达到骨正筋柔，筋柔骨正的目的。
言归正传，继续话筋。在继续今天的韧带话题以前，还是先分享病例，不过这次的病例主角是笔者本人！
18年前，笔者还在基层医院工作，工作重点除了中医，就是慢性疼痛类疾病的治疗，基层医院条件有限，连一个正规的治疗床都没有，每天几十个病人的针刺加手法治疗，只能在普通病床上进行，普通病床很矮，长期的弓腰操作，让笔者出现了下腰部正中持续酸痛的症状，尤其是弯腰工作时尤为严重，痛点很明确，就在腰5/骶1棘突间，典型一个“棘间韧带损伤”，病因跟诊断很明确，但是自己又不能给自己治，只能带病坚持。同年到北京学习，白求恩医科大附属医院的温海涛教授讲课，温教授带了一个跟班“大朋友”，帮他调试电脑投影仪等设备，这哥们说是不修边幅一点也不为过，衣衫不整，衣服上油渍一块连着一块，同班的学员们都在嘲笑这哥们怎么这么邋遢，但笔者从他的学习态度看出来，这哥们不简单。私下沟通了下，原来这老哥做疼痛这行已有好多年，并开办了好几家诊所，跟着温教授四处讲课，就是为了提高技术。笔者的“棘间韧带损伤”，就斗胆让这哥们治疗了一次，没有局麻，十几秒的针刀治疗，等学习班结束，笔者的腰已经痊愈，到现在过去18年了，也没有任何感觉。只是遗憾的是，当年没有现在这么多的通讯手段，不知道失去联系的老哥现在怎么样了。
了解腰部韧带损伤及治疗，还是从解剖开始。笔者按棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、后纵韧带、前纵韧带、横突间韧带、腰肋韧带的顺序逐一分解。
复杂的腰椎韧带。
棘上韧带起自第7颈椎棘突，向下延伸至L3或L5，多数人L4-5间的棘上韧带纤维已很少，L5~S1间则无棘上韧带，其空间由骶脊肌腱纤维左右交叉附着代替，腱纤维束之间有弹力纤维横行连接并向附于棘突。当脊柱前屈时纤维被拉直，伸时复原，故棘上韧带具有一定的弹性，但过屈不当可受到损伤。
棘上韧带损伤多是由于外伤或劳损而致棘上韧带的撕裂或炎性反应变性及钙化所致。多见于青壮年体力劳动者，治疗不彻底时，常会迁延成慢性劳损，引起腰背部疼痛，损伤局部疼痛多较为剧烈，尤以前屈时痛觉更甚，后仰时可减轻，腰部活动明显受限，尤以前侧弯屈及旋转受限为明显。检查局部不红不肿，疼痛和压痛局限于棘突和棘上韧带处。
棘间韧带连接上、下两棘突，沿棘突根部至尖部，前面连接黄韧带，后方移行于棘上韧带。棘间韧带在腰部宽而厚，呈方形，其功能是加强脊椎间的牢固性，并可限制脊椎过度前屈。如脊椎突然过度前屈可损伤此韧带。
下腰段棘上韧带缺失可使该处活动度增大，但却形成了一个结构上的薄弱区。腰前屈时该处承受很大的张力。肌肉测试表明，绝大多数人在腰前屈接近最大限度时，骶脊肌不再收缩，这时巨大的张力依次由棘间韧带、多裂肌束和关节囊承受，因此，下腰段棘间韧带损伤的机会比较大。
棘间韧带损伤的原因主要为急性腰部外伤致脊柱前屈力量过度导致棘间韧带受力，产生暴力棘间韧带肌腱组织撕裂，或者长期反复弯腰、慢性应力作用发生棘间韧带慢性劳损、局部肌腱组织变性、退变所致。其次少部分为锐器所致组织损伤疤痕形成，如医源性损伤椎管麻醉穿刺损伤棘间韧带组织，其机制类似于急性外伤，不过这种中路进针的方式已逐渐被侧路进针方式所代替，这种医源性损伤已不常见。
棘间韧带损伤的常见临床表现为：多无外伤史，腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛。部分病人痛可向骶部或臀部放射。检查时在损伤韧带处棘突间有压痛，但无红肿。部分棘间韧带损伤可通过B超或MRI证实。
棘上韧带与棘间韧带损伤的病理基础多为：棘上、棘间韧带处于紧张状态下，由于外伤或劳损，产生了小的撕裂、出血及渗出，这种损伤性炎症刺激到分布至韧带的脊神经后内侧支的细小分支，即可发生腰痛。病程长者，韧带可因退变、坏死而钙化。棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上滑脱。此外，因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，在伤后固定不良而形成较多瘢痕，也是该类疾病慢性腰痛的原因。
治疗上，不管是棘上韧带损伤还是棘间韧带损伤，急性期一般多采用保守治疗，适当卧床休息，尽量避免弯腰负重或反复弯腰活动，疼痛严重者可服用非甾体类消炎镇痛药，也可以短期腰围固定减少腰部活动利于棘间韧带损伤恢复。在上述治疗的基础上临床可以配合物理治疗。
小针刀治疗对于慢性棘上、棘间韧带损伤有着良好的治疗效果，根据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，棘上、棘间韧带损伤后，局部形成粘连、瘢痕和挛缩，造成腰部的动态平衡失调，而产生上述临床症状。根据上述理论，棘上、棘间韧带损伤患者，用针刀将病变部位的粘连、瘢痕切开，使局部软组织重新修复，并恢复腰部的动态平衡，此类疾病就可收到良好的治疗效果。严重者也可局部注射低浓度的糖皮质激素，有利于减轻局部炎性水肿及减少修复过程中瘢痕的形成。
黄韧带是脊柱椎管内的维持脊柱稳定性的一个韧带组织结构，它属于脊柱后柱的支持结构之一。黄韧带从上位椎弓板的下缘和内面，连至下位椎弓板的上缘和外缘，参与围成椎管的后壁和后外侧壁，从上往下依次增厚，向外侧黄韧带附着部可延伸到椎间关节囊，向内侧则一直延伸到中线椎板形成棘突处，两侧黄韧带在中线汇合处留下一窄长纵行间隙，有静脉从椎管内经此间隙回流到脊柱后外侧的椎静脉丛。穿刺针刺入黄韧带时的阻力骤减感和刺穿后的消失感均较显著，临床中常以此作为是否刺入硬膜外隙的依据。
从组织结构来看，黄韧带由大量弹性纤维构成，黄韧带的这种组织学特性决定了其特有的弹性：即在受到拉伸时可延展变长变薄；在椎板互相靠近时，又可短缩，不至形成褶皱而突入椎管。黄韧带附着之处按其组织结构可分为四个区，即纤维区，纤维软骨区，含矿物质区和骨区。由纤维区到骨区可理解为是一个逐渐骨化的过程，这是黄韧带骨化的内在基础。由于各种导致韧带退行性变的因素的作用，最终使骨区向韧带区扩展，使黄韧带由于结构的改变失去弹性而增厚变硬。
黄韧带肥厚并椎管狭窄。
与黄韧带相关联的疾病中，最常见的就是黄韧带肥厚了。黄韧带肥厚的病因或发病机制尚未清楚，可能与慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍等因素有关。腰椎退行性变时，黄韧带受到的应力异常很高，其弹力纤维会变性或断裂，而长期的损伤及修复过程必然使黄韧带肥厚纤维化，最终将导致黄韧带钙化。
黄韧带肥厚标准为：颈椎一般是小于1.5mm，腰椎小于4mm，胸椎小于2mm，黄韧带肥厚的最终结果是造成椎管狭窄，特别是侧隐窝引起始部的狭窄，导致马尾神经受压及神经根压迫症状。退变肥厚的黄韧带弹力纤维减少，胶原纤维代偿性增多，纤维排列紊乱，并出现较明显的变性及钙化；而胶原含量显著增高，是黄韧带肥厚的主要原因。
黄韧带肥厚好发于老年人，病程长，可有急性加重过程。好发于腰4～腰5椎板之间，使马尾神经及神经根受到压迫。神经根可双侧受累，也可单侧受累。临床症状与腰椎管狭窄的症状相似。常以下腰部疼痛为主，休息后可缓解或消失，可有神经源性间歇性跛行。
黄韧带肥厚的治疗方法并不多，笔者常用的治疗方法就在行硬膜外神经阻滞操作结束后，将16号弯头穿刺针退至黄韧带背侧，沿椎板边缘进行铲剥松解，以达到减张减压的目的，只要操作规范，安全可靠，具体操作在前期相关博文中描述，不再赘述。严重黄韧带肥厚造成椎管狭窄患者，也可行外科手术治疗
后纵韧带位于椎管内椎体的后方，窄而坚韧。起自枢椎并与覆盖枢椎椎体覆膜相续，下达骶骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连接，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。其长度与前纵韧带相当，与椎体相贴部分比较狭细，但在椎间盘处较宽，后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用。
在长期应力的作用下，后纵韧带可能发生钙化压迫脊髓，从而产生一系列的临床症状。（1）颈椎的后纵韧带钙化：可压迫脊髓，可能导致四肢无力，下肢的麻木，行走踩棉花感等症状；（2）胸椎的后纵韧带钙化：可能出现下肢的无力，腹部及下肢的麻木等症状；（3）腰椎的后纵韧带钙化：可能产生一侧或者双侧肢体的麻木无力。治疗上：如果后纵韧带钙化没有压迫脊髓或者神经根，无临床症状，通常只需要观察，无需治疗；但如果出现了神经症状，保守治疗几乎是无效的，通常都需要进行手术治疗。
前纵韧带由三层并列的纤维构成。浅层纤维可跨越3～4个椎体；中层纤维可跨越2～3个椎体；深层纤维仅连结相邻两个椎体，它与椎间盘和椎体边缘紧密相连，但与椎体之间则连结疏松，向下延伸至第1或第2骶椎。前纵韧带内层纤维与椎间盘的层纤维环和椎体的骺环相连，但不进入椎体。前纵韧带整个看来是一条长而宽的纤维带，在椎体前凸处纤维增厚；具有限制脊柱过伸的作用。
与后纵韧带相似，前纵韧带也经常会出现钙化现象，由于椎节的退变从脱水、松动开始渐而引起前纵韧带的松弛，渐而出现韧带－骨膜下出血及髓核前移在形成椎节前方骨刺的同时局部的韧带亦随之钙化并渐而钙化。此病理过程常持续多年最后引起椎节活动度的减少，甚至椎节完全钙化而呈融合状态。此种现象亦可视为人类机体自我防御保护性反应的一种形式，以减缓病变椎节病理过程的继续发展。
前纵韧带钙化一般无需治疗，就目前而已，也没有什么针对性的治疗手段，只能是对症保守治疗。
横突间韧带连接与相邻两个横突之间，在颈椎部常缺如，于胸椎部呈细索状，腰椎部呈膜状。主要作用是限制脊椎向对侧过度弯曲及加强椎间连结的功能。某些脊柱损伤可波及此韧带。经常从事于有固定的腰脊柱前屈姿势工作的人群，并且用力的同时伴有腰脊柱的旋转和侧屈，此时，在一侧的横突间韧带承受压力最大，如果动作不协调，可导致其损伤，并且会引起比较明显的单侧下腰部疼痛。
腰肋韧带是位于胸腰筋膜中层上部，第12肋与第 1腰椎横突之间的增厚部分，腰肋韧带常因腰部频繁的屈伸运动损伤，一般易被诊断为胸腰筋膜炎，其实这种诊断并不是没有道理，腰肋韧带本就是胸腰筋膜的增厚部分。笔者将在之后的腰背筋膜相关博文中一并分解。
腰痛病病因复杂，其中的肌源性因素、韧带源性因素，笔者已结合临床病例汇总分类探讨完毕，当然，腰痛病病因远不止这些，还有筋膜源性因素、骨性因素、椎间盘性因素、无菌性炎症因素、神经卡压因素等等，除此以外，从中医学的角度来说，还有风寒湿等外因，肝肾亏虚等内因，经络不通、气血瘀阻、筋出槽、骨错缝等病因病机因素存在，笔者将结合个人心得继续探讨分享。腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（九）------筋牵骨，骨拉筋，松筋正骨只为骨正筋柔。下期继续。
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