克罗恩病（Crohn disease，Crohn病，CD）
性质：慢性肉芽肿性炎 部位：末段回肠和邻近结肠
鹅卵石征
（一）病理——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。 1.大体形态 ①节段性或跳跃性，而非连续性； ②溃疡：累及肠壁全层，早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘； ③肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。
2.组织学特点 ①非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞和多核巨细胞构成），可发生在肠壁各层和局部淋巴结； ②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层； ③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。
（二）临床表现 三大症状——腹痛、腹泻和体重减轻。 ·活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。 1.消化系统表现 （1）腹痛——最常见症状。 ◆右下腹或脐周，痉挛性、阵发性疼痛伴腹鸣。 ◆波及腹膜或腹腔内脓肿形成——持续性腹痛和明显压痛。 ◆急性穿孔——全腹剧痛和腹肌紧张。 （2）腹泻：常见症状之一。 糊状，一般无脓血。 涉及下段结肠或直肠者，可有黏液血便及里急后重。 （3）腹部包块： 由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。
（4）瘘管形成——临床特征之一。 炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官。 ①内瘘： 通向其他肠段、膀胱腹膜后等处。可继发感染（粪便污染）。 ②外瘘：通向腹壁皮肤。
2.全身表现 （1）发热：常见的全身表现之一。 机制：肠道炎症活动及继发感染。 间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。 （2）营养障碍： 机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。 消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏。 青春期前患者——生长发育迟滞。
3.肠外表现 包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎。
（三）并发症 ①肠梗阻——最常见。 ②腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征； ③急性穿孔或大量便血，偶见。 ④癌变：直肠或结肠受累者。
（四）辅助检查 1.CT或MRI肠道造影（CTE/MRE） 小肠克罗恩病的常规检查。 可反映肠壁的炎症改变，病变分布的部位和范围，狭窄的存在，肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎。 2.结肠镜 A.纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常； B.病变呈节段性（非连续性）分布； C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样； D.肠腔狭窄，炎性息肉； E.活检：非干酪坏死性肉芽肿，或大量淋巴细胞聚集。
因为CD为肠壁全层性炎症、累及范围广，故诊断需要CTE/MRE 结肠镜。 ①CTE/MRE——可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的办法。 ②结肠镜——直视下观察病变，对早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检。不足——只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。
3.X线钡剂造影 A.炎症性病变，节段性分布。黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成； B.跳跃征： 由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处； C.线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致； D.肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。
4.实验室检查 ①血——贫血；血清白蛋白降低； 血白细胞增高，血沉加快；CRP升高； ②粪便——潜血试验（ ）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。
（五）诊断与鉴别诊断 临床表现 CTE/MRE、结肠镜。 ①慢性反复发作性右下腹或脐周痛，腹泻、腹块、发热，特别是伴有肠梗阻、肠瘘和肛门病变； ②CTE/MRE或/和结肠镜检查发现肠道炎症性病变主要在回肠末段与邻近肠段且呈节段性分布； ③必须排除——各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。 鉴别有困难——手术探查获得病理诊断。 WHO诊断要点： ①非连续性或节段性病变； ②铺路石样表现或纵行溃疡； ③全壁性炎症病变； ④非干酪性肉芽肿； ⑤裂沟、瘘管。 ◆疑诊：①②③； ◆确诊：①②③，加上④/⑤中任何一项；或：①②③中任何两项加上④。
【鉴别诊断】 1.肠结核 有结核病史；
回盲部，有时累及邻近结肠。但不呈节段性分布；瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验（ ）、γ干扰素释放试验（ ），T-SPOT阳性。 病理：干酪坏死性肉芽肿——可确诊。 2.恶性淋巴瘤 某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。 X线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。
3.急性阑尾炎 4.溃疡性结肠炎。 5.其他 血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎、慢性感染性肠炎。
（六）治疗 1.药物 （1）氨基水杨酸制剂 ◆美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮； ◆柳氮磺吡啶（SASP） 疗效有限，仅适用于病变局限在回肠末端或结肠的轻症患者。
问题——为什么SASP能用于治疗炎性肠病？ 口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-ASA与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在肠内，发挥抗炎作用。
（2）糖皮质激素——中、重度活动期。 □泼尼松，缓解后逐渐减至停用。 □病情严重者：静脉给予； □病变局限在左半结肠者：激素保留灌肠。 不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。
（3）免疫抑制剂 适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例。硫唑嘌呤或巯嘌呤——显效时间需3～6个月。 对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换甲氨蝶呤。
（4）生物制剂： ①抗TNF-α单克隆抗体（英利西单抗） ②阿达木单抗 对传统治疗无效的活动期克罗恩病有效，中、重型活动期患者早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。可用于诱导缓解与维持治疗。
（5）抗菌药：主要用于并发症。 甲硝唑、喹诺酮类联合短期应用，有一定疗效。 （6）缓解期患者的治疗： 1）用氨基水杨酸制剂或激素取得缓解者 ——用氨基水杨酸维持缓解； 2）硫唑嘌呤和巯嘌呤——常用的维持治疗药； 3）英利昔单抗治疗缓解者——维持用药4年以上。
2.手术——主要针对并发症，而非根治。 适应证： ①完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻） ②急性穿孔 ③内科治疗失败的瘘管与脓肿形成 ④不能控制的大量出血和癌变 术后用硫唑嘌呤等免疫抑制剂预防复发，高危复发者使用英利昔单抗（术后2周开始，不少于4年）。
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