七月的某天，治未病科（中医预防保健科）的降脂专科门诊来了一位特殊病人，来自崇明的小乔是一个10岁的男孩子，140cm的身高居然有着77千克的体重，腰围达到了惊人的130cm，头颈部皮肤黧黑粗糙。小乔的父亲慕名而来，为的是给他减肥，他强烈要求唐医师给他用最好的治疗手段，唐医师却摇摇头说，先去做一个全面的检查，可能除了面上可见的重度肥胖以外，小朋友可能会有其他问题。带着将信将疑的态度，小乔父亲做了全面的生化和影像学检查，结果若然如唐医师所料，甚至有过之而无不及。彩超显示重度脂肪肝，部分肝纤维化，TG（甘油三酯）3.98mmol/l，为正常值2倍以上，TC（胆固醇）14.8mmol/l为正常值的2.5倍以上，ALT（谷丙转氨酶）207IU/l，符合儿童脂肪肝的临床诊断。
抱着疑问，小乔父亲向唐医师问到：“我儿子只是小胖墩罢了，为什么会出现如此严重的问题？脂肪肝不是大人得的病吗？”
唐医师解释道：
目前随着人们物质水平的不断提高，以及错误的育儿习惯，导致原本以为只是出现在成人身上的疾病陆陆续续出现在儿童身上，比如2型糖尿病，比如脂肪肝。儿童脂肪肝有其自身的特点，是非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty live disease NAFLD）的一种组织学类型。非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）的概念于1980年首次被提出，当时其特指那些组织学肝损害与酒精性脂肪性肝炎相似而又无过量饮酒史的成人患者。3年后又首次报道该病也可发生于儿童，该报道中的两例男孩和一名女孩均患有无其他原因可解释的肝病，其组织学与成人NASH相似。目前，NASH已成为全球性问题，而人们最为关心的是该病可进展为肝硬化，甚至有8岁儿童患NASH肝硬化的个案报告!
有报道显示儿童中脂肪肝的总体患病率为2.6%，这表明脂肪肝也可以发生在儿童。儿童中脂肪肝的发生与肥胖程度直接相关，肥胖是儿童脂肪肝的一个主要原因。唐医师看过一些我们邻国日本的一些文献，日本10年来肥胖儿童在增加，肥胖年龄主要集中在11～ 13岁；中度和病态的肥胖很难控制，85%的轻度肥胖会导致成年肥胖，这在日本很有代表性。近来肥胖儿童的增加可能与饮食习惯日益西方化有关。我国沿海一带率先富裕起来的城市同样也出现了日本所出现的问题，来自杭州的报道提示中重度肥胖儿童中非酒精性脂肪肝的发病率已经高达68%，儿童患脂肪肝的预后较成人更差，NASH的发病率更高，并可以发展成为肝硬化和需要肝移植的终末期肝病。
由于我国第三代的抚养习惯非常地奇特，总觉得胖一点无所谓，生长发育会瘦下来的，往往这个观点是错误的，肥胖儿童的成年肥胖率其实是非常高的！小乔就是这样的例子，他是由奶奶在崇明带大的，在他奶奶的抚养习惯中，认为孩子胖一点好，说明自己带的好，对得起孩子父母，不会被其他人说闲话。
我们了解了儿童脂肪肝的发病原因、危害，再来说说如何干预。儿童脂肪肝的发生是与肥胖密切相关的，所以，儿童脂肪肝的防治措施主要是控制体重。科学合理的膳食结构和运动锻炼是避免儿童肥胖的主要方法。
饮食指导在日常饮食中，要注意饮食结构的合理性，一般来说，就是要控制三高（高热量、高脂肪、高糖）食物的摄入量。比如禁吃垃圾洋快餐、油炸食品、奶油蛋糕、肥肉等热量比较高的食物；多吃牛奶、鱼类、豆制品等富含蛋白质的食物，以保护和促使已损伤的肝细胞恢复和再生。
另外饮食要注意粗细搭配、荤素搭配，要多吃蔬菜、水果及菌类食物。记住饭前一定要喝汤，饭前喝汤可控制主食的摄入量。另外，记住要少吃快餐，吃饭的时候要细嚼慢咽，少吃零食，不能吃宵夜。限制饮食总热量，主要控制糖类和脂肪的摄入，因为这些营养物质超过我们人体生理代谢需要就会变成脂肪储存。应注意维生素的供给，尤其要增加 B 族维生素和维生素 C 的摄入。多吃含糖量低的新鲜蔬菜、瓜果，如芹菜、菠菜、小白菜、黄瓜、冬瓜、竹笋、番茄等。
运动指导一般选择长距离步行、慢跑、骑自行车、游泳、健身操以及水中运动等有氧运动，配合非竞赛的球类运动，例如羽毛球、乒乓球、网球、排球、篮球等项目以增加运动的趣味性；在有氧运动的基础上，可以适当选择小力量、多次数的肌肉力量练习。每次运动至少 30～60 分钟，每周不少于 5 次，最好每天坚持锻炼。家长如能以身示范，陪同孩子一起锻炼效果更理想。
唐医师特别提醒，饮食控制和运动锻炼的同时须避免儿童体重在短期内迅速下降，因为这样反而可能加重肝损害。缓慢、持续的减重是治疗儿童脂肪肝最有效的方法。
另外还可应用一些药物进行辅助治疗。牛磺酸对脂肪肝有明显的辅助治疗作用；胆碱、L-肉碱和蛋氨酸适用于相关的营养不良性脂肪肝每日服用Vit E可以降低患有脂肪肝儿童的血清ALT和碱性磷酸酶水平，所以应鼓励患有脂肪肝的肥胖儿童以减重和服用Vit E综合治疗脂肪肝。需要注意的是，药物治疗必须在专业的医师指导和监测下运用。
最后中医药在儿童脂肪肝的治疗中也有非常巨大的作用，NAFLD 属于中医的胁痛、痞满、积聚、肥气、肝癖等，其病因病机包括饮食失调情志失调、贪逸少劳，致使肝失疏泄、脾失健运、湿热内结、痰浊内蕴、气滞血瘀，终致痰、湿、热、瘀、积相互搏结，痹阻肝脏脉络而发病。
根据患者不同疾病阶段及临床表现，遵循辨证论治法则，常能取得满意效果。与西医药比较，其优势明显，主要表现为：NAFLD 的中医临床症型与临床分期诊断标准明确，便于制定个体化治疗方案，与单纯的降脂、保肝治疗方案比较更有效；可用于治疗 NAFLD 的复方或单味中药种类繁多，且安全程度高，常用的陈皮、黄芩、茵陈蒿、茯苓、首乌、山楂、赤芍、丹参、桃仁等中药均是国家规定的药食同源物品，适合3 个月甚至更长时间的治疗周期。
另外还有针灸等中医外治法，可以改善患儿的异常食欲，帮助饮食管理，尤其是可以提高肥胖儿童的代谢水平，这点是任何药物无法替代的。
作者介绍：唐佐阳上海市黄浦区中西医结合医院 主治医师
上海中医药学会中医全科专业委员会青年委员，上海市中西医结合学会内分泌代谢专业委员会青年委员，上海市针灸学会埋线专业委员会常务委员。出身中医世家，师从孟河医派第三代传人、针灸及内科名家尤益人，上海市中医药内科名家郭天玲教授。自创“补脾泻胃埋线法”治疗单纯性肥胖、糖尿病等取得良好的效果。擅长各类内分泌代谢性疾病，甲亢、甲减、桥本、结节；面瘫及面瘫后遗症；中西医结合治疗糖尿病、肥胖病、高脂血症、脂肪肝等疾病；失眠、更年期、各类妇科疾病。
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