肥胖可导致心脑血管疾病、内分泌代谢疾病等，严重危害人们的健康，带来了沉重的社会、经济负担[1]。目前最有效的治疗措施是进行减重代谢手术，主要包括袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）、胃旁路术（roux-en-Y gastric bypass，RYGB）等，术后1年多余体质量减少率（excess weight loss，EWL%）可达85%，糖尿病缓解率达80%[2]。然而减重代谢手术在有效治疗大部分患者的肥胖症状、改善代谢相关疾病的同时，仍有部分患者由于减重效果不理想而产生负性心理情绪[3]，甚至一些减重效果较为理想的患者，因无法正确认识自身体质量变化，从而出现社交功能和心理健康状况维持在较低水平的情况[4]。尽管通过减重代谢手术，患者的焦虑、抑郁等精神症状能得到改善，但一些负性心理状况仍长期存在[5]，且现有研究对患者的生活质量、压力感、幸福感等主观感受的关注较少。在通过减重代谢手术解决患者肥胖问题的同时，关注其心理健康、探究其心理结局受手术效果的影响十分重要，这有助于了解患者接受减重代谢手术治疗后的主观感受和体验。本研究回顾性分析减重代谢手术患者术后1年的治疗效果和心理状况，以探讨减重代谢手术治疗效果对患者心理状况的影响。
1 对象与方法1.1 研究对象采用回顾性横断面研究方法，以2019年6月至2020年6月于南京医科大学第一附属医院普外科减重代谢病区行减重代谢手术的患者172例为研究对象，从病历中提取患者的基线资料，包括性别、年龄、术前体质量、身体成分及代谢相关生化指标；同时收集患者临床资料，包括手术方式及手术并发症。患者术后1年复查时，再次收集患者体质量、身体成分及代谢指标，并评估患者心理状况。本研究通过南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批（2021-SR-031），患者均已签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）年龄18~60周岁；（2）初次行减重代谢手术；（3）术后1年随访时体成分、生化指标、各量表资料收集完整。排除标准：（1）存在严重认知功能或语言沟通障碍；（2）有精神病史或正在服用抗精神疾病药物；（3）量表填写过程中随意勾选、规律性作答、或未填条目数≥20%；（4）基线资料存在缺失。
1.3 观察指标1.3.1 减重代谢手术治疗效果相关指标（1）采用Inbody770人体成分分析仪测量术前、术后身体成分指标：体质量、体质指数（body mass index，BMI）、EWL%、体肌肉量（body muscle mass，BM）、体脂肪量（body fat mass，BF）、内脏脂肪面积（visceral fat，VSF）；（2）代谢相关生化指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）；（3）术前合并症存在情况：2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝，以"有"或"无"评价；（4）术前存在合并症患者的术后合并症缓解情况：合并2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝[6]，分为完全缓解（所有合并症达到完全缓解）、部分缓解（所有合并症达到部分缓解）、未缓解（≥1项合并症的缓解情况为临床无效），各合并症缓解的判定标准参照《肥胖与代谢病外科疗效报告的标准规范》[7]；（5）术后并发症：出血、静脉栓塞、吻合口瘘等，由于并发症发生率较低，以"有"或"无"评价；（6）术后相关主诉：反酸胃灼热、呕吐、胃痛、体虚乏力、脱发、排气恶臭，共6个术后常见主诉[2]，以"有"或"无"评价；（7）手术术式：SG、RYGB、SG 空肠旷置术、其他。
术前-术后指标变化值用Δ表示，Δ指标=指标（术后1年值）-指标（术前值）；各指标变化比值（%）=〔（术后1年值-术前值）/术前值〕；EWL%=（术前BMI-术后1年BMI）/（术前BMI-24）×100%，其中24为BMI正常范围上限；体肌肉率（BM%）=（BM/体质量）×100%；体脂肪率（BF%）=（BF/体质量）×100%。
1.3.2 患者心理状况相关指标通过量表测量患者术后1年躯体生活质量（physical component summary，PCS）、精神生活质量（mental component summary，MCS）、压力感、幸福感、手术满意度。（1）生活质量采用简明生命质量量表（12-item Short Form Survey，SF-12）评估[8]，共12个条目，经汉化并在国内糖尿病人群中测试后显示具有良好的信效度，经不同方式计算后可测得PCS和MCS评分，分数越高表示生活质量越好。（2）压力感采用中文版压力知觉量表（Chinese Version of the Perceived Stress Scale，CPSS）评估，共14个条目，该量表由杨廷忠等[9]汉化，包括失控感和紧张感两个维度，分数越高表示压力越大，经测试具有良好信效度。（3）幸福感采用总体幸福感量表（General Well-being Schedule，GWS）评估，共18个条目，由段建华[10]汉化，分数越高表示幸福感越强，在我国大学生群体中测试后具有良好的信效度。（4）患者手术满意度评价采用南京医科大学第一附属医院研制的减重代谢手术患者满意度调查表[11]，满分100分，95~100分为非常满意，90~94分为比较满意，85~89分为满意，84及分以下为不满意，该量表在南京医科大学第一附属医院患者中经测试具有良好信效度。
1.4 随访患者于2019年6月至2020年6月期间行减重代谢手术。在患者术后1年复诊过程中，了解其手术效果相关指标，并对其心理状况进行评估。在患者完成复诊当日体检后，由经过培训的研究者进行问卷发放和资料收集，填写过程中及时向患者解释不理解的条目，不方便自行填写者由研究者逐条朗读条目，再由患者自行回答。采用Epidata 3.1软件，由双人进行数据录入和整理，并进行交叉核对。
1.5 统计学分析应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以（x± s）表示，术前、术后比较采用配对t检验，非正态分布数据以〔M（P25，P75）〕表示；计数资料以相对数表示。采用相关性分析探讨身体成分指标及生化指标变化比值与心理状况相关量表得分的关系，符合正态分布的计量资料采用Pearson相关性分析，不符合正态分布的计量资料采用Spearman秩相关分析。采用单因素方差分析比较术后并发症发生、合并症缓解、主诉情况、手术方式的心理状况差异。对单因素分析有统计学意义的变量进行多元线性回归分析，以探讨患者术后1年心理状况的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 患者一般资料依照纳入、排除标准，研究最终纳入行减重代谢手术的患者172例，其中男55例（32.0%），女117例（68.0%），年龄19~57岁，平均年龄（33.1±7.3）岁。患者采用的手术方式包括SG 99例（57.6%）、RYGB 7例（4.1%）、SG 空肠旷置术50例（29.1%）、其他术式16例（9.3%）。患者术后1年平均EWL%为（82.7±31.7）%，BMI下降（10.3±4.3）kg/m2。96例（55.8%）患者术前存在2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝等代谢相关合并症，术后完全缓解48例（27.9%），部分缓解30例（17.4%），未缓解18例（10.5%）。9例患者（5.2%）术后发生了出血、静脉栓塞、吻合口瘘等并发症。
2.2 患者术前与术后1年身体成分指标及生化指标比较患者术前与术后1年身体成分指标（体质量、BMI、BM、BF、VSF）及生化指标（ALT、AST、TP、ALB）比较，差异有统计学意义（P<0.05），患者术后1年体质量、BMI、BM、BF、VSF、ALT、AST低于术前，TP、ALB高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
患者术后1年PCS得分为（47.7±8.3）分，MCS得分为（47.0±8.8）分，CPSS得分为（23.3±7.0）分，GWS得分为（80.9±13.1）分，满意度得分为（91.1±6.7）分。相关分析结果显示，患者MCS得分与ΔALT呈负相关；CPSS得分与EWL%、ΔBM%呈负相关，与ΔALT呈正相关；GWS得分与ΔALT、ΔAST呈负相关；满意度与ΔBMI、ΔBF%、ΔVSF呈负相关，与EWL%呈正相关（P<0.05）。其余指标相关关系不具有统计学意义（P>0.05），见表2。
单因素分析结果显示，有无术前合并症、术后并发症术和术后排气恶臭的患者及不同手术方式患者的PCS、MCS、CPSS、GWS及满意度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后合并症缓解情况不同的患者MCS得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PCS、CPSS、GWS及满意度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。有无术后反酸胃灼热患者的MCS、满意度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PCS、CPSS、GWS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），有术后反酸胃灼热的患者PCS、GWS得分较低，CPSS得分较高。有无术后呕吐及有无术后胃痛患者的MCS、CPSS、满意度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PCS、GWS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），有术后呕吐和有术后胃痛患者的PCS、GWS得分较低。有无术后体虚乏力患者的满意度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PCS、MCS、CPSS、GWS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），有术后体虚乏力患者的PCS、MCS、GWS得分较低，CPSS得分较高。有无术后脱发患者的PCS、MCS、CPSS、满意度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；GWS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），有术后脱发患者的GWS得分较低，见表3。
分别以PCS、MCS、CPSS、GWS、满意度得分为因变量（赋值：实测值），以相关分析和单因素分析有统计学意义的指标为自变量，身体成分及生化指标变化比值赋值为实测值，术后相关主诉（赋值：有=1，无=0），构建多元线性回归模型（因并非全部患者均具有术前合并症，"术后合并症缓解"不纳入回归分析）。多元线性回归分析结果显示：术后胃痛、体虚乏力是PCS得分的影响因素；ΔALT、术后体虚乏力是MCS得分的影响因素；EWL%、ΔBM%、ΔALT、术后体虚乏力是CPSS得分的影响因素；ΔALT、术后反酸胃灼热是GWS得分的影响因素；ΔBMI、EWL%、ΔBF%是满意度得分的影响因素（P<0.05），见表4。
对96例术前存在合并症的患者进行亚组分析。根据亚组单因素分析结果进行多元线性回归分析：（1）以PCS得分为因变量（赋值：实测值），以术后合并症缓解（F=16.351，P<0.001）（赋值：完全缓解=2，部分缓解=1，未缓解=0）、术后胃痛（t=2.175，P=0.032）（赋值：有=1，无=0）为自变量；（2）以MCS得分为因变量（赋值：实测值），以ΔALT（rs=-0.210，P=0.040）（赋值：实测值）、ΔAST（r=-0.202，P=0.048）（赋值：实测值）、反酸胃灼热（t=2.503，P=0.014）（赋值：有=1，无=0）为自变量；（3）以CPSS得分为因变量（赋值：实测值），以ΔVSF（r=0.208，P=0.042）（赋值：实测值）、ΔALT（rs=0.221，P=0.031、术后合并症缓解（F=4.143，P=0.019）、术后胃痛（t=2.129，P=0.036）（赋值同上）为自变量；（4）以GWS得分为因变量（赋值：实测值），以ΔALT（rs=-0.220，P=0.031）、术后合并症缓解（F=16.470，P=0.001）、术后胃痛（t=2.812，P=0.006）为自变量（赋值同上）；（5）以满意度得分为因变量，以ΔBMI（r=-0.212，P=0.038）、EWL%（r=0.271，P=0.008）、ΔBF%（r=-0.222，P=0.030）（赋值均为实测值）及合并症缓解（F=7.011，P=0.001）（赋值同上）为自变量，构建多元线性回归模型。
多元线性回归分析结果显示，在96例存在术前合并症的亚组患者中：术后胃痛、术后合并症缓解是PCS得分的影响因素；ΔALT、术后反酸胃灼热是MCS得分的影响因素；术后合并症缓解、ΔALT、术后胃痛、ΔVSF是CPSS得分的影响因素；术后合并症缓解、ΔALT、术后胃痛是GWS得分的影响因素；术后合并症缓解、ΔBF%、ΔBMI是满意度得分的影响因素（P>0.05），见表5。
近年来，减重代谢手术患者的术后心理状况及主观感受越发受到关注。相较于正常人群，肥胖人群的负性心理情绪更为严重[12,13]。与此同时，患者的心理状况也会影响其减重效果，KINZL等[14]指出，减重术前无心理疾病者术后BMI下降水平显著高于存在两项以上心理疾病患者。此外，虽然减重术后患者的心理疾病普遍得到缓解，但不同患者减重代谢手术治疗效果上的差异也影响其心理状况[15]。因此，本研究从生活质量、压力感、幸福感、满意度四个角度关注减重患者术后1年心理状况的影响因素，以期帮助减重领域专家梳理术后身体成分、生化指标、合并症缓解、主诉等手术治疗效果对患者心理状况的影响。与美国代谢与减重代谢手术学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）给出的术后1年平均BMI降幅19.1%的数据比较，本研究患者术后1年BMI降幅达到27.5%，在平均减重效果已达理想水平的同时，相较于非肥胖人群[9,10,16]，本研究患者虽然压力感较小、手术满意度较高，但平均PCS、MCS、幸福感均较低。这可能是因为减重术后，肥胖及合并症的缓解使该群体能够减少对自身健康状况担忧和压力，但术后饮食习惯的被迫改变、手术带来的胃痛、反酸胃灼热等症状，以及对减重预期值过高等因素共同导致了患者生活质量和幸福感仍未达到较高水平。
多因素分析结果显示，在全样本或合并症亚组中，ALT降幅不足对患者各心理指标有较大负面影响。本研究患者该指标平均下降（35.1±47.3）U/L，降幅为38.6%。肥胖个体较多的脂肪细胞导致其血液ALT水平升高，术后内脏脂肪的减少使该指标水平降低，在一定程度上改善患者肝功能。一项系统评价指出，减重代谢手术可改善患者的肝脏脂肪变性和脂肪性肝炎，在该方面从术中获益的患者也可能具有更佳的心理状况[17]。中医学认为，肝脏象在情志活动中发挥重要作用，虽中医理论的肝与解剖学的肝有所区别，但也可从侧面解释患者的心理状况受术后ALT变化水平的影响[18]。从主观因素分析，本减重代谢中心在复诊期间对患者进行血常规检查后，会将异常项及原因告知患者。较多患者存在ALT未达到正常值的情况，患者在随访时得到相关信息，可能进一步使得该指标成为患者术后不良心理状况的影响因素。
术后体虚乏力、合并症缓解情况，以及术后胃痛对心理状况的影响则是全样本和合并症亚组的主要区别所在。对于全样本患者，术后体虚乏力的发生是多项心理结局的重要影响因素。体虚乏力与术后体质量快速下降、能量消耗过多的同时摄入不足有关。术后体虚乏力者往往回归正常生活缓慢，导致心理上存在一定负担，术后应及时补充蛋白粉和复合维生素以缓解该症状，进而促进心理健康[19]。而合并症组患者可能更加注重自身合并症缓解情况，降低了对体虚乏力的关注。在96例合并症亚组患者中，2型糖尿病、高血压等合并症的缓解情况对除MCS以外的全部心理结局具有显著影响。合并症的治疗是患者接受减重代谢手术的主要目标，而合并症缓解程度也决定了患者对手术的认可度[20]，合并症的缓解也将极大减少患者未来的医疗费用支出[21]。合并症组中术后胃痛的发生也是导致多项不良心理结局的原因之一，胃痛是术后胃内容积缩小导致胃内压升高，以及胃可分配性和顺应性的丢失所致，该情况可通过术后减缓进食速度予以缓解[22]。术后宣教过程中会对胃痛进行相关讲解，多数发生胃痛的患者对该症状存在心理预期；而存在合并症的患者，若在仍未获得合并症缓解的同时发生了胃痛症状，则可能对心理状况带来不良影响。此外，多因素分析结果中，各回归模型的变异解释度调整R2值均不高，这可能由于术后1年患者仍处于减重期，仍存在一定体质量和心理状况的改善空间[23]。但与此同时，合并症组患者回归模型的调整R2值均优于全样本人群，可能是合并症组患者从术中获益更多所致。本研究96例合并症患者脱离了肥胖标签，其中78例患者的合并症取得了部分缓解以上的改善，这给其身心带来更加深远的积极影响。
从各心理结局影响因素的变量分布来看，患者的生活质量、压力感、幸福感多受到手术相关主诉的影响，而手术满意度则主要由身体成分变化决定。这可能是由于生活质量、压力感、幸福感测量的是患者的主观感受，而满意度则是直接与手术相关的评价，这也反映了对于减重代谢手术，患者最关注的仍然是体质量的控制以及BF、BM的变化。EWL%是评价减重代谢手术效果的主要指标之一，多项研究也指出了减重代谢手术患者的心理状况与EWL%的相关关系[24,25]。随着身体成分测量技术的进步[26]，患者对自身的体脂、肌肉量也予以了一定关注。减重术后早期，患者身体处于负氮平衡状态，及时补充足量蛋白质、减少碳水化合物和脂肪的摄入、同时辅以适量的运动可使肌肉量和脂肪量得到良好控制[27]。而相当一部分依从性较差的患者难以遵照营养师要求完成上述举措，从而造成了不同个体术后身体成分的较大差异[28]。即使选择如SG 空肠旷置术、SG 十二指肠转流术等已被证明能够使患者获得更多的减重的改良手术方式，但术后较差生活习惯的存在仍然可能导致无法达到预期减重目标[29,30]，这也解释了不同手术方式的选择并未带来术后1年心理状况上的差异，患者的满意度、压力感等仍主要受实际减重效果影响。因此，术后采取行为管理策略促使患者养成良好的饮食、运动习惯，是提高手术效果和手术满意度的重要举措。
通过对患者的心理状况进行分析，有助于了解患者术后的主观感受，并明确患者术后哪些方面的获益能使其获得更好的减重体验。减重代谢手术在国内正处于快速发展阶段，在人文关怀的医疗背景下[31]，改善患者术后的心理状况不仅有利于提升手术效果，还能够使减重代谢手术在肥胖人群中的口碑得到提升[32]，从而被更好地推广，进而使更多的肥胖者能够通过减重代谢手术治疗肥胖伴随的一系列症状[33]，减少肥胖带来的社会经济负担，全面提高该人群的生活质量[34]。本研究的优势在于，首次将减重代谢手术治疗效果作为自变量探讨其对患者心理状况的影响，并启示减重领域专家，患者术后常见的手术相关主诉中，体虚乏力和胃痛对患者的心理结局影响较大，有必要妥善处理。从患者寻求手术治疗的目的来看，体质量和身体成分的改善能够提高患者的满意度，而合并症的有效缓解则对患者的整体心理状况具有显著的积极影响，减重代谢中心有必要加强对肥胖合并症的治疗。本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征由于起病隐匿、术前漏诊率较高，胃食管反流病由于与减重代谢手术存在互为影响关系，均未被纳入合并症统计[7]。未来可考虑扩大样本量，纳入更加全面的手术结局变量进行研究，从而形成系统的减重术后患者主观感受评价体系。
综上所述，减重术后1年，体虚乏力的发生和ALT降幅不足对患者的生活质量、压力感、幸福感具有负面影响，身体成分的改善水平则决定了患者的术后满意度；在术前存在合并症的亚组患者中，合并症未得到充分改善以及胃痛的发生是心理状况的主要不良影响因素。针对上述指标和症状进行干预，有利于提升患者术后的主观感受，使患者的身心健康得到改善。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：赵康,徐欣怡,朱涵菲,等. 减重代谢手术后1年治疗效果对心理状况的影响研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(36): 4528-4536,4545. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0463.（点击文题查看原文）
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