本文作者：李克敏，尹如铁（四川大学华西第二医院 妇产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041）
引用本文：李克敏，尹如铁.《2020年美国癌症协会人乳头瘤病毒疫苗接种指南》解读[J].中国医学前沿杂志（电子版）, 2020, 12(8): 78-80.
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2020/V12/I8/78
【摘要】2020年美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）对免疫实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）的《人乳头瘤病毒疫苗接种指南》进行了更新。ACS建议在9～12岁常规进行人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗接种，建议所有未接种疫苗的年龄在26岁以下的人群接种疫苗。但ACS认为27～45岁成年人的疫苗接种效率低，预防肿瘤的潜在获益低；医生和患者沟通决定是否接种的成本高；且没有足够的证据指导个人如何决策能够获益，故不推荐该人群常规接种HPV疫苗。
【关键词】美国癌症协会；人乳头瘤病毒；疫苗接种；解读
宫颈癌是最常见的女性下生殖道恶性肿瘤，全球每年新发病例数近53万[1]，而我国的新发病例数达13万之多[2]，疾病负担重。近30年来，由于人们对宫颈癌防范意识的增强和筛查工作的普及，发达国家宫颈癌的发病率和死亡率明显下降[3]。然而，我国宫颈癌发病呈现年轻化，研究显示，如按现有的宫颈癌筛查模式，2100年我国发病率可能增加至2015年的3～5倍[4]，根本原因在于人们对筛查工作的忽视[5]。
人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗是预防宫颈癌及癌前病变的重要策略，国外已在临床应用10余年，然而在我国上市仅4年。2020年7月美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）对免疫实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）的《人乳头瘤病毒疫苗接种指南》[6]进行了更新。ACS指南建议在9～12岁进行常规HPV疫苗接种，建议所有未接种疫苗的人在26岁以下接种。但ACS指南认为27～45岁成年人的疫苗接种效益低，预防肿瘤的潜在获益低；医生和患者沟通决定是否接种的成本高；且没有足够的证据指导个人如何决策能够获益，故不推荐此年龄段人群常规接种HPV疫苗。为更好地将HPV疫苗应用于临床，本文对新版指南进行简要解读。
1 既往ACIP和ACS指南关于HPV疫苗的推荐ACIP和ACS于2017年同时但相对独立的制定了接种HPV疫苗预防宫颈癌及癌前病变的指南。与ACIP指南的推荐意见不同，ACS指南认为没有足够的证据表明接种HPV疫苗对19～26岁年龄段的女性具有有效的保护作用，故不推荐该年龄段女性常规行HPV疫苗接种。并同时强调，不推荐45岁以上女性行HPV疫苗接种。
2 2019版ACIP指南2019版ACIP指南[7]推荐，所有人应该在26岁之前进行HPV疫苗接种。27～45岁年龄段人群再次HPV感染的风险增高，该年龄段人群可能从HPV疫苗接种中获益，故推荐27～45岁年龄段人群行HPV疫苗接种。2019版ACIP指南更新的详细内容见表1。
3.1 HPV疫苗常规接种 ACIP指南从2007年即推荐11岁或12岁接种HPV疫苗，可以从9岁开始接种疫苗；ACS指南推荐9～12岁行HPV疫苗接种可以获得更高的按时接种率，从而更好地预防癌症。
以上推荐主要基于以下原因：①免疫原性和安全性的临床研究结果（11岁或12岁时接种疫苗后抗体滴度最高）；②在美国，HPV流行病学和首次性行为发生的年龄；③计划目的（即美国已确定的11岁或12岁青少年医疗保健机制）[8]。
研究证实9～11岁时接种HPV疫苗，在12岁或13岁时可获得较强的免疫力，且疫苗接种后其保护作用不会随时间推移而减弱，因此较早接种疫苗将在整个青春期和成年早期赋予更好的保护作用[9,10]。
疫苗的早期接种有望获得更高的疫苗接种率。在美国大型初级保健网络中，11岁时开始接种疫苗的人数比例为60.8%[11]。一项队列研究表明，在9岁或10岁时开始接种HPV疫苗的儿童有97.5％在13.5岁时完成了HPV疫苗接种，而在11岁或12岁时开始接种HPV疫苗的儿童仅78.0%完成了疫苗接种[12]。
与ACIP不同的是，ACS指南建议9～12岁行常规HPV疫苗接种有望实现更高的按时接种率，从而更好地预防癌症。故而鼓励从9岁或10岁开始接种HPV疫苗。
3.2 HPV疫苗补种 ACIP指南建议26岁以下未接受充分疫苗接种的所有人补种HPV疫苗；ACS指南：应告知22～26岁以前未接种疫苗或未完成疫苗接种的人，年龄较大时接种HPV疫苗的保护作用明显下降。
在2019年6月ACIP指南更新之前，对22～26岁男性的建议与此年龄段女性的推荐不同。新版ACIP指南推荐，所有26岁以下的人都应该接受HPV疫苗接种。男性和女性有相同的推荐建议，使疫苗接种的沟通和实施工作更加简单可行。
2016年ACS指出年龄较大时疫苗接种的有效性降低，这主要基于：①有证据表明18～20岁时接种疫苗的女性比21～26岁时受益更大；②保证大学生在大学期间接受疫苗接种的机会；③确保接种者在未经父母同意的情况下进行疫苗接种的机会[13]。
3.3 HPV疫苗在26岁以上人群中的接种推荐 ACIP指南不建议所有26岁以上的成年人都接受HPV疫苗接种，建议27～45岁未接受充分疫苗接种的成年人与医生沟通后共同决定是否补种，该指南认为影响此年龄段成年人接种HPV疫苗保护效果的关键因素是性行为特征[7]。不建议45岁以上成年人接种HPV疫苗。
然而ACS指南认为尽管HPV疫苗接种对27～45岁的成年人是安全的，但这个年龄段的人群接种疫苗给公众健康带来的益处有限，该年龄段人群疫苗接种成本效益低，医生和患者沟通决定是否接种的成本高，并且没有足够的证据指导可能通过疫苗获益的个人如何决策，故不认可ACIP建议临床医生应与27～45岁未充分免疫的患者共同决定是否进行HPV疫苗补种。在青春期早期接种HPV疫苗的效果最佳，至18岁时效果显著下降，至20或21岁时效果更低[13,14]，强调HPV疫苗接种应该集中在青春期人群，并将接种率提高至青少年时期接种的其他疫苗水平。
4 总结ACS指南的此次更新主要基于美国食品药品监督管理局、ACIP和美国儿科协会以及最新的循证证据，重点回答了上述3个关键问题。ACS指南针对HPV疫苗接种的常规年龄与ACIP建议略有不同，强调在9～12岁常规接种疫苗。ACS指南同意对所有26岁以下人群接种HPV疫苗，不赞成27～45岁成年人进行常规HPV疫苗接种。
自2006年HPV疫苗应用于临床以来，该疫苗已使得整个人群的生殖器疣、复发性呼吸道乳头状瘤病、宫颈癌和癌前病变的发病率大幅度下降。2018年世界卫生组织总干事呼吁采取一项全球战略，以消除宫颈癌这一公共卫生问题，该战略将通过对90%的女孩进行疫苗接种，70%的妇女筛查以及90%的治疗来实现。然而，我国HPV疫苗上市时间较短，接种率远远低于其他高收入国家。该战略在我国的实现任重而道远。
重要的是，所有年龄段人群，无论是否已接种HPV疫苗，均应根据当前宫颈癌筛查指南进行筛查。HPV疫苗接种与宫颈癌筛查相结合，将对预防由HPV引起的癌症，并在未来几十年内消除宫颈癌这一公共卫生问题起到积极的作用。
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