参考资料:中国铁道出版社,铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(1)

茶山坳站站牌

1992年6月30日23时51分,位于京广线上的四等中间站茶山坳站(位于湖南省衡阳市珠晖区茶山坳镇,京广线K1741 300处,归广州铁路局)的值班室内,当班值班员接到了大浦街站(位于湖南省衡东县大浦镇的四等车站)发来的、由南昌站(位于江西省南昌市西湖区的一等车站)开往广州站(位于广东省广州市越秀区的特等车站)的265次旅客列车(列车编组16辆,全部由22型客车车厢组成,其中XL22型行李车厢、CA23型餐车车厢和RW22型软卧车厢各1辆,YZ22型硬座车厢7辆,YW22型硬卧车厢6辆)已经通过该站的通知,随后按照程序通过对讲机向信号员布置办理265次旅客列车的通过进路指令。

“265次茶山坳站X道通过。”

按照《铁路技术管理规程》(简称《技规》)的规定,对讲机另一头的信号员要复诵指令“明白,265次茶山坳站X道通过”,以表示自己听到并确认这份指令;而值班员必须确认信号员复诵指令准确后才能结束通话。

但是,当时信号员并没有复诵这份指令,而值班员也没有要求信号员复诵指令,2人就这么结束了通话,信号员忙着去办理进路,而值班员则抓起电话拨了个号码和电话那头的那个他(她)开始了为时8分钟的闲聊,也没有向助理值班员下达出岗接车的命令。

23时57分,由配属于广州铁路局衡阳机务段的ND2型内燃机车牵引的265次旅客列车以每小时65千米的过站速度接近茶山坳站,此时茶山坳站值班员通过无线列调告知265次列车本务机车司机进路已办理好。

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(2)

本厂长绘制的ND2型内燃机车素体二视图

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(3)

牵引旅客列车的ND2型内燃机车

“客车265次,茶山坳站X道通过。”

“客车265次,茶山坳站X道通过,司机明白。”随即将车速降至每小时45千米的过站速度。

23时58分,265次旅客列车本务机车司机确认进站信号机已经开放,遂放心的驾车继续前行——

到此为止,一切看上去都很正常。然而下一步就不正常了——

23时59分,在进站信号机不到30米的时候,凭借着前大灯的灯光,265次列车本务机车司机和副司机都发现进路方向不对,这个方向不是去茶山坳站的方向,而是去衡阳北站(位于湖南省衡阳市珠晖区东三环路东的特等路网性编组站)到达场的方向。随即他们立即采取了非常制动的措施,时速45千米的列车在100米的距离内成功刹停,但还是冒进进站信号机60米左右。停车后,265次列车司机气急败坏地用无线列调质问茶山坳站值班员怎么回事?明明办的是茶山坳怎么进的是衡阳北?

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(4)

茶山坳站和衡阳北站的相对位置

接报后才放下闲聊的电话的茶山坳站值班员大吃一惊,赶忙指令信号员核实,信号员则回答办的不是2065次货物列车(由配属于广州铁路局衡阳机务段的东风4B型内燃机车负责牵引)的进路吗?2065次到达方向是衡阳北站没错啊。

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(5)

衡阳北站

茶山坳站值班员此时顾不得训斥信号员,立即要求信号员重新为265次旅客列车办理进路,随后联络并引导265次列车倒车退出冒进的进站信号机后等待指令重新进站,等到265次列车重新通过茶山坳站时,已经是7月1日的0时13分了。

该事故构成一次由于错办进路而导致的行车险性事故。

来自铁道部安全监察司和广州铁路局安监室的调查组负责对这次行车险性事故进行调查。

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(6)

本厂长绘制的东风4B型内燃机车素体二视图

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(7)

东风4B型内燃机车

调查过程中调查组了解到,茶山坳站值班员在向信号员布置办理265次旅客列车进路指令时,由于对讲机通话质量的问题,导致信号员因为听得含混不清,同时又在邻站的电台呼叫中听到了“2065次”这个车次。就误把“265次”听成了“2065次”,随后也没有按规定复诵指令,在没有听清车次的情况下也没有追问就臆测办理进路,将265次旅客列车当做2065次货物列车开通了衡阳北站到达场方向的进路,构成了这起险性事故。

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(8)

本场绘制的ND2内燃机车和东风4B内燃机车等比例二视图

原来如此!

由此,调查组得出了调查结论:

首先,茶山坳站信号员在办理接发列车作业时严重违反《技规》第242条“扳道、信号人员在值班时应做到:1、严格按照车站值班员的接发列车命令、调车作业计划,正确及时地准备进路。2、在扳动道岔、操纵信号时,认真执行‘一看、二扳(按)、三确认、四显示(呼唤)’制度……。3、接发列车进路准备完毕后,及时报告车站值班员(能从设备上确认者除外)”的规定及《技规》第241条“……车站接发列车作业按照规定程序办理,并使用规定用语”的规定和(铁道)部颁接发列车作业标准,没有听清值班员布置进路命令,不询问,不复诵,在办理进路时不执行呼唤应答制度,造成将邻站电台呼叫的“2065次”车次号当做接车的“265次”车次号而盲目办理接车进路。违反车机联控的相关规定,在听到司机在呼叫中报出“客车265次”的车次号后也不认真核对车次,错过了最后的纠正错误的机会,工作极端不负责,是造成本次事故的主要原因。该信号员作为本次事故的主要责任人被处以开除路籍、留路察看1年的处分。

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(9)

本场绘制的265次旅客列车本务机车和客车车厢等比例侧视图

其次,茶山坳站值班员在办理接发列车作业时严重违反《技规》第241条“……车站值班员下达准备接发车进路命令时必须简明清楚,正确及时,讲清车次和占用线路(一端有两个及其以上列车运行方向或双线反方向行车时,应讲清方向),并要求受令人准确复诵并核对无误。车站接发列车作业按规定程序和规定用语办理”的规定及(铁道)部颁接发列车作业标准,向信号员布置通过进路的命令后没有要信号员复诵指令、核对车次及监视信号员作业,也没有向助理值班员下达接车命令,而是与无关人员用电话闲聊了长达8分钟(直到事故发生时才被迫停止),是造成此次行车险性事故的重要原因。该值班员作为本次事故的重要责任人被处以行政记大过处分。

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(10)

工作中的车站值班员

兰新线火车撞人事故报告(信号员耳背聋值班员聊天欢)(11)

在站台上接车的车站值班员和助理值班员

第三,茶山坳站助理值班员在办理接发列车作业时严重违反(铁道)部颁接发列车作业标准,在未得到值班员接车命令的情况下也不询问就毫无根据地将旅客列车臆测为货物列车,仅凭控制台进路显示出外接车,当发现265次列车开过来时没有采取果断措施,对此次行车险性事故负有一定的责任,该助理值班员被处以行政警告处分。

另外,茶山坳站站长在安全管理上存在工作不善,对职工要求不严的情况,对本次事故也负有一定的责任,该站长被处以行政警告处分。

最后,调查组对本次事故的责任单位——广州铁路局长沙总公司衡阳北站(茶山坳站也归衡阳北站管辖)提出了三条整改措施:

1、行车人员在办理接发列车作业中应严格按照《技规》和(铁道)部颁接发列车作业标准执行,严禁简化作业程序和臆测行车。

2、认真执行车机联控作业标准,克服形式主义,切实搞好自控、互控和他控,认真执行填写占线板和呼唤应答制度,接发旅客列车时必须在车次前冠以“客车”两字。

3、具有两个及以上方向的车站,必须加强列车运行计划和核对工作。

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