图片来源|网络图片
ERCP检查室内推进来一位高龄、合并心肺功能不全、重度肥胖的老年患者。
A：麻醉老师，我们这个手术很快的，稍微给点药镇静一下就行，咱们简单点，也给病人省点钱。
B：很快啊，那好，那就镇静做吧 。
检查中：15min、30min、1h过去了，丝毫没有要结束的意思，另一边麻醉老师疯狂托下颌、扣面罩、稳血压，累的满头大汗……
那些年外科老师留下的坑，相信每一个麻醉医师在职业成长道路上都或多或少遇到过吧。作为主麻，你会怎么选呢？
『经内镜逆行胰胆管造影术』(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，对胆道或者胰腺疾病进行诊断、治疗的操作技术。
由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，痛苦小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
近年来治疗性ERCP操作的不断增加，需要内镜医师和麻醉医师的通力配合。ERCP会增加胰腺炎、出血、穿孔和感染的风险，在ERCP实施过程中麻醉医生的参与可以显著提高有创检查的有效性和安全性，因为麻醉医生可以进行深度镇静、及时处理患者的呼吸和血流动力学变化，加快快速恢复。
目前，ERCP术中麻醉主要有两种，分别为『监护下镇静全麻』（MAC）和『气管插管全麻』（GA），这两种麻醉方法有各自的风险，包括误吸、低氧血症和低血压。关于二者孰优孰劣的问题，目前尚无定论。针对ERCP术中麻醉问题成为研究热点。
全麻更适用于ERCP吗？
图1.实验流程图
2020年发表在《BJA》一篇回顾性研究中纳入了插管全麻或镇静全麻下行ERCP患者共17538例。根据暴露因素：使用气管插管全麻（不晚于手术开始5分钟）和使用镇静（监测麻醉管理[MAC]）分为全麻组和镇静组。
主要结局指标是不良出院事件，定义为住院死亡或出院后再次住院；次要结局指标包括30天和90天死亡率，住院时间（LOS），住院费用，术后急性肾损伤，30天内发生肺炎。
表1. GA vs MAC不良出院情况
表2. 心血管不良事件调整后GA与不良出院之间的关系
初步分析显示与镇静相比，接受GA的患者不良出院风险增加了8.6％（表1）；校正后的GA患者心血管镇静相关不良事件的风险更高，并与不良出院这一主要结局相关（表2）。校正后的镇静患者组呼吸镇静相关不良事件的风险更高，对主要结果没有显著影响。
敏感性分析显示：与镇静相比，GA组不良出院风险增加（表1），且术后30天、90天死亡率、住院时间、住院费用、围术期并发症（术后急性肾损伤、肺炎）发生率均增加。
在这个接受ERCP的大队列患者中，作者证明了GA患者比镇静患者有更高的不良出院风险。研究结果表明，在ERCP过程中使用镇静相比于使用GA可以减少患者的不良出院率。
还是静脉镇静更合适？
图2.实验流程图
近日，发表于《Gastrointestinal Endoscopy》杂志的一项来自沙特阿拉伯Mohammed Kareem Shariff团队的前瞻性随机临床试验，纳入204例患者，所有患者按照1:1比例随机分配至MAC或GA组。
主要观察指标为麻醉相关不良事件，如低血压、心律失常、缺氧、高碳酸血症、呼吸暂停以及其他导致ERCP操作暂停或终止的不良事件。次要观察指标包括麻醉诱导时间、ERCP操作时间、复苏时间、ERCP成功率（插管成功）、麻醉满意度评分（内镜医师和患者）以及ERCP相关不良事件（出血、穿孔和术后胰腺炎）。
表3.麻醉相关不良事件
表4.ERCP中断事件
结果表明，MAC组（34/96，35%）的麻醉相关不良事件发生率显著高于GA组（10/107，9%）（表3）。对不良事件类型进行分析发现，MAC组患者缺氧发生率显著高于GA组（10/96 vs. 0/107，P=0.001）（表4），其他麻醉相关不良事件（心律失常、低血压、呼吸暂停）的发生率无显著差异。
表5.ERCP成功率及麻醉满意度
次要结果，与MAC组相比， GA组的患者麻醉满意度评分（9.6±0.8 vs 9.0±1.1）和内镜医师麻醉满意度（9.6±1.2 vs 8.6±1.7）均高于MAC组（表5），其他观察指标未见明显差异。
对于接受ERCP的ASA分级≤3级的患者，GA较MAC更加安全，且内镜医师和患者的满意度更高，但是相应的麻醉诱导时间更长。因此，在这类人群中，行ERCP的患者需考虑GA。
看了上面两个实验，瞬间更头大了，到底哪个好呢，为什么结果是截然相反的呢？今后可能仍需进行大样本量研究针对不同麻醉方式对ERCP操作时间、ERCP相关不良事件和成本获益比等方面进行深入分析。
指 南 建 议
ERCP麻醉方法
01气管插管全身麻醉
鉴于ERCP手术的特殊体位、经上消化道进镜使患者的胸肺顺应性下降和麻醉呼吸管理困难，气管插管全身麻醉是最安全的方法，适用于大多数患者，尤其是对于小儿(年龄≤12岁)、重度肥胖(BMI>35 kg/m2)、消化道出血、反流误吸风险高、预计操作复杂手术时间过长(超过2 h)、呼吸道梗阻或十二指肠梗阻以及合并严重疾病：如肝硬化、腹水、冠心病心绞痛等患者，更应采用经口或经鼻气管插管的全身麻醉。
02 中度镇静
此方法相对简单，对麻醉医师依赖性低，周转率快，可应用于ASA分级Ⅰ～Ⅲ级、依从性良好的患者，但会导致部分患者不能耐受和迷走反射的发生率高。
03深度镇静/麻醉
易导致呼吸抑制且处理不便，对于不接受中度镇静或不能配合的患者，在全身状态稳定且呼吸功能储备良好、侧卧位下手术且手术相对简短的情况下，可由有经验的麻醉医师在必要的辅助通气条件下谨慎实施。
监测方法
常规监测NIBP、ECG、SpO2和PETCO2，有条件建议监测脑电双频指数。
专 家 建 议
全身麻醉
全身麻醉并不是ERCP的首选，全麻的镇静深度超过手术要求，可能影响效率，并且全身麻醉可能伴随相关并发症。气管插管刺激影响患者循环，肌松药的使用可能会增加术后肌松残余风险，高龄患者合并症多，术后可能出现拔管困难。不插管则要考虑术中呼吸抑制、反流误吸、术中插管可能。因而全麻插管更适用于肥胖、ASA分级高者。
监护性麻醉（MAC）
MAC下实施ERCP成功率高、时间短、术后快速恢复、患者满意度高，适用于健康患者、非肥胖、ASA分级低者，但镇静标准还需要进一步研究。
理想的MAC状态即“清醒镇静”，在保留自主呼吸和可以回答问题的情况下，最大限度地降低患者的意识水平。此时患者生理紊乱最小，且保护性反射存在。因而现实中我们要在保持中深度镇静的基础上，配合镇痛，防控不良反应发生，保持患者安全。
日常工作中，患者基本情况差异很大，麻醉医生必须根据临床经验、大量临床证据艰难抉择，权衡利弊，最后为病人选择个体化的方案。对于接受ERCP术的患者，麻醉医生最具挑战性的决定之一是选择镇静还是气管插管全麻。且ERCP作为手术室外的麻醉，麻醉管理的风险相对更大。
参考文献
1.Outcomes after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with general anaesthesia versus sedation. Althoff, F C, Agnihotri, A, Grabitz, S D. et al. Br J Anaesth, 2021 Jan;126(1):191-200. doi: 10.1016/j.bja.2020.08.057.
2.Randomized trial comparing general anesthesia with anesthesiologist administered deep sedation for ERCP in average-risk patients. Gastrointest Endosc. 2022 Jun 8:S0016-5107(22)01739-4.
3.常见消化内镜手术麻醉管理专家共识（2019）。
,
