作为呼吸科医师，听诊器必不可少，听诊更是一项最最基本的诊断方法。但最基本的往往又是最难掌握的。
今天，笔者想跟大家分享：如何鉴别肺部啰音。
听诊基本功，你是否熟知？
在正式聊肺部啰音之前，我们必须先搞懂两个问题：正常呼吸音如何分布？肺部呼吸音听诊的顺序。
基本点弄懂了，我们就可以谈谈异常呼吸音的诊断了。
1. 正常情况下，呼吸音如何分布？
图 1 呼吸音分布图（来源：第八版诊断学）
按上图 1、2、3 的顺序，顺着支气管树的解剖走行，我们可以依次听到：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。
2. 肺部呼吸音听诊的顺序
取体位：坐位。
听诊顺序：从肺尖部开始，自上而下，依次前胸壁、侧胸壁、背部。
注意事项：听诊前胸壁时沿锁骨中线和腋前线、侧胸壁时沿腋中线和腋后线、背部当然沿肩胛线啦。
总体顺序原则：自上而下，逐一肋间进行听诊，上下左右对比着听。
临床小技巧：听诊时，可嘱病人作深呼吸动作然后立即听诊，这样更容易察觉异常。
湿啰音、干啰音，一文帮你搞定！
接下来，让我们好好说说啰音。
啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下是不存在的。也就是说，啰音并不是呼吸音发生了变异，它反映了一种异常情况。
总得来讲，肺部啰音分两个大类：湿啰音、干啰音。它们的不同之处究竟在哪儿呢？
1.湿啰音
（1）产生机制：有两种可能。
- 气体冲破呼吸道内分泌物（如脓液、痰液、粘液、渗出液），从而形成的水泡破裂音。
- 吸气时小支气管突然被大量气体填充，堵塞小支气管的分泌物被重新张开。
（2）湿啰音特点
- 断续又短暂，常常一次性连续多个出现，吸气末更明显。
- 部位恒定、性质稳。
- 咳嗽后能减轻或者消失。
（3）湿啰音分类
湿啰音可按强度而分为：响亮性、非响亮性。
但临床上，我们更常听到的是按「呼吸道直径和渗出物的量」的分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音。
图 2 湿啰音特点（来源：第八版诊断学）
- 粗湿啰音
发生时机：多发生在吸气早期。
发生部位：气管、主支气管、空洞部位。
见于哪些疾病：支扩、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞等。
值得一提的是，某些患者因为无力将过多的分泌物排出体外，因此听诊时会听到明显声响，不用听诊器就可以听见，这就是痰鸣音。
- 中湿啰音
发生部位：中等大小支气管。
发生时机：多在吸气中期。
见于哪些疾病：支气管炎、支气管肺炎等。
- 细湿啰音
发生部位：小支气管
发生时机：多在吸气后期
见于哪些疾病：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死。
- Velcro 啰音
其实，它本质上就是细湿啰音，常见于弥漫性肺间质纤维化患者。
- 捻发音
特点：极细而且均匀一致、高音调、高频率细小爆裂音
与在耳边用手指搓一束头发时所发出的声音极其相似
发生时机：多在吸气终末期听到
常见于哪些疾病：细支气管炎、肺泡炎症等。
（4）湿啰音的临床意义有哪些？
在了解完湿啰音的分类及特点后，我们需要思考：湿啰音的临床意义有哪些？
- 局限性的湿啰音，往往提示局部的病变，如肺结核、大叶性肺炎等。
- 双侧肺底湿啰音，则提示是心衰所致肺部淤血。
- 两侧肺野满布湿啰音，应该想到急性肺水肿，或严重的支气管肺炎。
2. 干啰音
（1）产生机制
两个字概括：湍流。气管、支气管、细支气管由于某些原因狭窄，气流再通过时阻力就大了，以至于发生湍流。
这种情况下，支气管内是没有过多分泌物的，这与湿啰音明显不同。
（2）干啰音特点
持续时间较长；
音调高；
整个呼吸过程均可闻及（呼气相更明显）；
强度、性质、部位均易发生变化。
你一定听说过喘鸣吧？其实喘鸣本质上就是一种干啰音，只不过它发生在主支气管以上大气道，不用听诊器就可听见。
（3）干啰音分类
根据音调高低可分为：高调、低调干啰音。
- 高调性干啰音：带音乐性质、短促「zhi-zhi」声；多起源于细支气管。
- 低调干啰音：类似鼾声性质，多发生于气管和主支气管。
为什么会有低调和高调的区别呢？
由于支气管直径不一样，同等气流下阻力也会不同。所以，低调干啰音多发生在直径较大的支气管。高调干啰音，发生的支气管直径就较小。
图 3 干啰音特点（来源：第八版诊断学）
（4）干啰音有什么临床意义呢？
- 局限性干啰音，提示局部支气管狭窄，常见于支气管结核、肿瘤等。
- 双侧肺部干啰音，常见于支气管哮喘（哮鸣音）、COPD、心源性哮喘等。
文章来源：呼吸时间
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