在前文《痛风性关节炎》中讲到了与风湿性关节炎、类风湿关节炎鉴别，但是很多网友对类风湿关节炎还是不很清楚，本文来较详细地介绍这一疾病。
什么是类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）是一种以关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫病。病理基础是慢性滑膜炎，特征是小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，早期表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等，可伴有关节外器官受累，最后可导致关节畸形及功能丧失。
我国类风湿关节炎患病率为0.28％～0.41%，男女患病比率约为1：4，约80%的患者为女性患者。本病可发生于任何年龄，但多发生于20～55岁之间，与遗传因素密切相关。
类风湿关节炎的病因尚未明确，可能与自身免疫、遗传、感染、吸烟等因素有关，但寒冷、潮湿的环境暴露与发病无显著相关。
1、自身免疫
患者的免疫系统错误地将自身正常的关节组织当作威胁，并对其进行攻击，导致软骨、滑膜、韧带和肌腱等组织发生一系列的炎症反应。
2、遗传
类风湿关节炎有家族聚集特征，由此与遗传存在密切关联。
3、微生物感染
微生物感染是类风湿关节炎发病的关键诱因，其中牙龈卟啉单胞菌、普雷沃菌属、奇异变形杆菌、EB病毒、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、疱疹病毒等多种病原体感染与疾病发生相关。
4、吸烟
吸烟是重要的诱发因素之一。吸烟者患类风湿关节炎的风险明显增加，病情也更加严重。
症状与表现类风湿关节炎以关节病变为主，是一种全身性的疾病。其病理基础是滑膜炎症，也可扩大到肌腱等结缔组织，最后从滑膜侵蚀关节软骨和骨组织，导致关节受到破坏，进而影响患者正常的关节功能，导致活动受限。
1、前兆表现
类风湿性关节炎在出现关节症状前，患者常出现持续数周的低热，少数患者可表现为高热、乏力、全身不适、体重下降。
2、早期症状
类风湿性关节炎多缓慢而隐匿地起病，一般关节痛与压痛时最早出现的症状，最常见的部位有手腕、掌、指，其次是脚趾、膝、踝、肘、肩部。疼痛的关节往往也会有压痛。
3、典型症状
类风湿性关节炎起病隐匿，通常是从手指近端指间关节、掌指关节、手腕等小关节最先起病，逐渐表现为对称性多个关节受累，最终有典型的关节炎症性改变，如长时间晨僵、肿胀、疼痛等，可导致关节严重畸形。
4、关节外表现
（1）呼吸系统：常见类风湿结节、弥漫性间质性肺纤维化（约占41%）、胸膜炎（约占38%）。
类风湿结节：常见于胸膜下、肺实质、叶间隔等部位。多见于关节病变较严重、RF滴度较高的患者。
（2）心血管系统：心脏损害发生率为35%，包括心包炎、心肌炎、瓣膜病变、冠状动脉病变。
（3）神经系统：类风湿血管炎、肉芽肿病变及滑膜肿胀增厚是引发脑、脊髓、周围神经、自主神经等损害。
（一）实验室检查
1、一般性检查
建议患者接受血常规、尿常规等一些检查，观察是否白细胞、血小板或血色素异常。类风湿关节炎患者可出现轻、重度贫血，活动期血沉（ESR）增快， C反应蛋白（CRP）增高。
2、特异性检查
大多会出现抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、类风湿因子（RF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（抗MCV抗体）、抗核周因子（APF）和隐性类风湿因子（HRF）等抗体的阳性，血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有参考意义。
（二）影像学检查
1、X线
X线检查是用于评估关节结构损害最常用的影像学工具。早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。但病程＜6个月的 RA患者常规X线片可能是正常的。
2、超声
超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。
3、磁共振（MRI）
MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有重要意义。
其中，骨髓水肿能独立预测是早期类风湿关节炎影像学进展，可作为预后判断的重要指标之一。
诊断依据类风湿性关节炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查以及影像学检查。
目前诊断标准常采用以下3种：
（一）美国风湿病学会（ACR）1987年修订的诊断标准
评价项目：
1、关节内或周围晨僵，持续至少1小时；
2、至少同时有3个关节软组织肿胀或积液；
3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少有1个关节区肿胀；
4、对称性关节炎；
5、有类风湿结节；
6、血清RF阳性；
7、X线片有骨质疏松和关节间隙狭窄表现。
上述七项中，符合4项即可确诊类风湿性关节炎，但1-4项要求至少持续6周。
（二）2010年ACR/EULAR（欧洲抗风湿病联盟）的诊断标准项目评分
1、关节受累情况（0-5分）
1个中到大关节0分；
2~10个中到大关节1分；
1~3个小关节2分；
4~10个小关节3分；
超过10个小关节5分。
2、血清学（0-3分）
RF和抗CCP抗体均阴性0分；
RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分；
RF或抗CCP抗体高滴度阳性3分。
3、急性期反应物（0-1分）
CRP和ESR均正常0分；
CRP或ESR异常1分。
4、症状持续时间（0-1分）
持续时间＜6周为0分；
持续时间≥6周为1分。
评分6分以上可确诊类风湿性关节炎，小于6分虽然不能确诊，但需要密切观察，因为患者可能在未来满足诊断标准。
（三）2012年早期RA（ERA）分类诊断标准：
1）晨僵≥30分钟；
2）大于3个关节区的关节炎；
3）手关节炎；
4）类风湿因子（RF）阳性；
5）抗CCP抗体阳性。
14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；
以上5条中≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。
（一）强直性脊柱炎
1、强直性脊柱炎的发病部位起始于骶髂关节，而非四肢小关节；
2、关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；
3、类风湿因子检查阴性。
（二）骨关节炎
骨关节炎属于退行性疾病，多见于中老年人。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉多为正常，类风湿因子阴性。
（三）痛风
痛风多为急性病程，单个关节红、肿、热、痛，第一跖趾关节、足、踝关节、膝关节常受累。患者多有高嘌呤饮食诱因，血尿酸升高。
（四）银屑病关节炎
银屑病关节炎属于毁损性关节炎，可有骶髂关节及四肢关节受累，其中远端指间关节受累常见，出现关节畸形。患者一般有银屑病病史。
类风湿关节炎可以完全控制，患者能恢复到正常工作、生活状态。
治疗目标：达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗。其最终目的是控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量。需要强调的是，早期、规范治疗可以有效控制病情，阻止或减缓软骨、骨及关节滑膜的病变，取得更好的预后。
（一）一般治疗
慢性期患者应减轻劳动强度，配合功能性锻炼、局部理疗来恢复机体的局部功能。此外，还要积极戒烟、治疗感染等。
（二）药物治疗
1、活动期药物治疗
在RA活动期疼痛明显时，患者应适当减少活动，适当的理疗能使疼痛减轻，加速炎症消退。但理疗不当也可能加重病情。
非甾体抗炎药（如洛索洛芬、双氯芬酸钠、布洛芬等）具有解热镇痛消炎的作用，对于活动期RA 患者能够减轻炎症的症状和体征，消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能，但其无法消除产生炎症的原因。
2、抗风湿药物治疗
改善病情的抗风湿药物是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。患者一经确诊，应尽早开始抗风湿药物（DMARDs）治疗（包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羟氯喹等）。
（1）经单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。
（2）经传统DMARDs治疗未达标的患者，建议传统DMARDs联合一种生物制剂（如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗、托珠单抗等），或传统DMARDs联合一种靶向合成DMARDs（如托法替布、巴瑞替尼等）进行治疗。
3、植物药物治疗
植物药物治疗也可用于RA治疗，可改善关节肿痛症状，具有减轻炎症、延缓关节破坏等作用。
（三）手术治疗
经过严格规范的药物治疗后效果欠佳，且患者出现关节畸形，严重影响关节功能的情况，可考虑手术治疗。手术治疗具有矫正畸形、恢复关节功能作用。需要强调的是，手术的同时必须配合药物治疗。
并发症类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，除关节受累外，还可能并发其他器官病变。
1、肺间质纤维化：是类风湿性关节炎累及肺部最常见的疾病，表现为活动后气短。
2、结节样改变：使肺内形成类风湿结节，结节可液化，咳出后会遗留空洞。
3、胸膜炎：约10%患者可合并胸膜炎，可有单侧或双侧不同程度的胸腔积液。
4、肺动脉高压：主要由于肺动脉受风湿影响，或肺间质病变引起。
5、心包炎：多见于RF阳性，有类风湿结节的患者，但一般无症状，心脏超声检查时可发现少量心包积液。
6、胃肠道损伤：主要由于长期大量应用非甾体抗炎药治疗风湿有关，而非风湿本身引起，可表现为上腹部不适、疼痛，恶心、食欲差，甚至出现消化道出血，而表现为黑便。
7、神经系统病变：主要因关节变形，或局部组织肿胀压迫所致，例如正中神经被腕关节压迫，出现腕关综合征，表现为手指、手掌麻木、感觉减退、肌力下降等；脊髓受压可出现双手感觉异常、肌力下降，腱反射亢进等。
8、贫血：可能由于抗风湿药物引起消化道出血所致，也可能由于炎症本身引起，当炎症得到控制后，可改善。
9、血小板增多：主要与风湿活动相关，病情得到控制后，可逐渐缓解。
类风湿关节炎目前尚无法治愈，但是，规范治疗能将症状缓解，防止关节畸形和残疾的发生。
预防管理与病情监测（一）预防
本病病因和发病机制仍不明确，目前尚无有效的预防措施。但是，日常少接触冷水、防寒，可以减轻关节症状。
（二）日常管理
类风湿关节炎（RA）患者的自我护理非常重要，有助于帮助症状缓解，恢复一定的肌肉强度并延缓病情恶化。
1、饮食
建议患者参照地中海饮食方法，多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油。超重肥胖者控制膳食总量，避免体重增加，加重关节负担。
2、热疗和冷敷
热疗：洗热水澡可以帮助患者肌肉放松，但在急性期进行热疗可能加重病情。
冷敷：急性期可在关节处冷敷，以缓解疼痛。
3、身心放松
身心放松有助于缓解疼痛。短时休息或睡眠可以缓解RA引起的乏力、关节僵痛。避免紧张、焦虑，保持良好的心态，可能让关节和全身情况好转。
（三）病情监测
在治疗初期应该至少每月复诊一次，病情控制稳定后每3~6个月复诊一次，以便及时调整治疗方案，有效控制疾病。
当症状得到缓解后，RA患者应该规律锻炼，有助于减轻关节炎所致的疼痛。
运动方式以保持关节灵活性和肌肉强度为主，比如手指活动和上肢运动。
能改善心肺功能和肌肉力量的有氧运动，如散步、骑自行车和游泳。
RA会改变患者的生活方式，需要长期接受治疗，以此控制症状，并减少关节损伤。如果关节症状加剧，需要及时看医生。
就诊指南大部分患者对类风湿关节炎（RA）的认知较低，且基层地区缺乏有效的诊治手段。而且，RA症状通常不典型，常与骨关节炎、滑膜炎、腱鞘炎等混淆，导致临床诊断延误、治疗不当等现象。就诊科室：风湿免疫科。
总结：类风湿关节炎是以侵蚀性关节炎为主要症状的自身免疫病，早期表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等症状，后期可致关节功能障碍等多系统受累表现。该病目前尚无法治愈，但是，规范治疗能将症状缓解，防止关节畸形和残疾的发生。
特别说明：本文主要内容整理自《实用内科学》、《中国类风湿关节炎诊治指南》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。
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