患者，男，82岁，主因阑尾炎入住我科。入院后第二日主管护士为患者输液时发现原有留置针穿刺点渗液，于是为其拔除准备重新扎针，拔针时用棉签按压穿刺点，按压方式正确，按压5分钟后仍有出血，随即使用纱布加压止血。
立即报告主管医生，遵医嘱急查凝血五项，生化全项，血常规。
凝血结果示：凝血酶原时间126，国际标准化比值10.81，检验科报危急值。见结果后医生下达医嘱：给予血浆400ml静点。
潜在事件发生的后果：
该病人尚未手术，若未行检测，凝血酶原时间，国际标准化比值如此高，不做处理的话，肯定会导致机体出血，将病人置于危险境地。
原因分析1.护士没有高度的责任心
2.工作中忽略的细节问题
3. 医生未在第一时间做凝血化验。
整改措施1、在工作中要树立坚强的责任心
在现实生活中，我们无论做什么事情都要有一个负责任的态度。尤其是我们医务人员。
那么如何培养责任感？
我们采取每周一晨交班时间，学习科室常用操作，且责任组长要汇报一周来的质控问题及责任人。责任人要虚心听取领导.同事的批评，规劝。工作中发生的失误要勇于承担责任。这也是推动个人进步的动因，个人的能力提高了，能做好事情的能力提高了，责任感自然就加强了。
2、观察细节--保证医疗安全。
每项操作过程中，患者有任何不适都要洞察。一名合格的护士，会认真细致的观察病人的生命体征，护士是医生的眼睛，是洞察病情变化的前哨兵。
我科特建立了“普一心电”微信群，每日责班下班前都要向群里发送所管病人的心电信息，保证能及时巡视病房，护理记录符合实际，也方便护士长了解各个危重病人的情况，给予在线指导。
3、医生为每个新入院的待术病人，年老体弱病人开凝血化验。
小结细节护理是保证护理安全，提高服务质量与病人满意度，提升护理诚信度的先决条件。护理职业平凡琐碎，所以更要重视细节，如果谁真正的把身边的每一件小事做细了，那么他也就是一位不简单的员工，不平凡的护士。
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