丁香诊所：聂顺利
关节痛、骨骼肌肉疼痛是风湿科医生最常面临的挑战。但卫生部审定《内科学》教材讲授的经典关节炎疾病只有：风湿热、类风湿关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎、痛风。很显然，病友们并不会按图索骥的罹患疾病。真实临床工作里还有很多教科书没提及，但却并不少见的关节炎疾病。因此，我们开展「关节痛诊疗的陷阱」系列主题讲座。
细小病毒B19（parvovirus B19）
1975年，针对献血者做乙肝病毒筛查时发现了细小病毒B19（也翻译为微小病毒B19）。当时是被筛查的B组19号病人的血液标本做电泳检查，发现「乙肝病毒阳性」。此后证明这是误检。实际上当时被检测到的是人细小病毒 ( Human parvovirus) 属于细小病毒科 ( Parvoviridae ) ，嗜红细胞病毒属 ( Erythrovirus ) 。由于当时的标本是「B组19号」，所以后面习惯命名为「 细小病毒B19」。它是一类体积小(直径26nm)、无包膜的单链DNA(5.6kb)病毒。它是体积最小的DNA病毒之一。
图片1：人细小病毒B19
必须提醒的是，犬类也流行细小病毒。症状特征是：非化脓性心肌炎、出血性肠炎。病死率为10%～50%。但该细小病毒跟人细小病毒B19是不同的病毒。目前没有确凿证据显示犬类感染的细小病毒会传染给人。
一，流行特征
细小病毒B19感染在世界范围内都有发生。病例可以是散发性的，也可以是聚集性暴发。在可报告的社区，细小病毒B19感染不仅呈现出季节性，而且有地方性流行周期，病例数每4-10年可达到一个高峰。
目前有3种已被证实的细小病毒B19传播方式：
1，呼吸道传播：细小病毒B19容易通过呼吸途径在人与人之间传播，这也是个体感染该病毒最常见的方式。虽然呼吸道症状人群里，细小病毒感染并不是主要病原体。
2，垂直传播：易感女性在妊娠期间感染了细小病毒B19，则可将该病毒传播给胎儿。
3，血液传播：细小病毒B19可通过含该病毒的血液或血制品传播。感染的献血者可能没有症状但有很高的循环病毒水平，其血液中的病毒颗粒可高达1012个/mL。相比于接受单一供者血制品的个体，需定期输注由大量汇集血浆制成的血制品的个体感染该病毒的风险最大。
来自欧美的数据显示，大约60%的成年人曾经感染过细小病毒B19。其中以跟儿童接触者的职业者为多。比如学校教师、儿科护士。但来自中国输血医学的研究证实细小病毒 B19在中国献血人群中的流行率处于一个相对较低的水平 。如以IgG抗体、IgM抗体双阴性提示未曾感染，那中国67.2%的人未曾感染过细小病毒B19。但在地区间存在显著的差异 。西南地区 ( 昆明 , 柳州 ) 的流行率显著低于中部地区 ( 洛阳 ) 和西北地区 ( 乌鲁木齐 )。目前中国并没有大规模流行病学调查-----比如并未对儿童、儿童密切接触者做流行病学调查。因此并不能肯定中国的真实流行情况就是如此。由于该病毒的传播特征和危害，欧美不少国家已经在献血者的血标本里筛查细小病毒 B19。中国目前仍未普遍检测。未来可能视乎流行性做调整。
二，临床特征
细小病毒B19感染从感染到症状出现的潜伏期大约为4-18天。但值得注意的是，病毒感染相关的临床表现差异很大，从良性到危及生命不等。临床表现受与被感染者年龄、血液系统和免疫系统状态有关。大约25%的感染者在他们的感染期会完全无症状，而50%的感染者仅有不适、肌痛和发热等非特异性流感样症状。其余25%的感染者则将表现出B19感染的典型症状，包括皮疹、关节痛和/或水肿。
1，非特异性症候群：发热、不适、肌痛、鼻炎、头痛、咽痛、厌食、呕吐、腹泻和腹痛。
2，血液系表现：白细胞减少、血小板减少、暂时性红细胞再生障碍。部分重症患者会出现重度贫血、甚至诱发充血性心力衰竭、脑血管意外等死亡。免疫缺陷患者的细小病毒B19感染更为严重，可以导致急性或慢性贫血，部分会相当严重。笔者本人曾有在治疗的红斑狼疮患者死于严重的贫血，事后回想可能是细小病毒B19感染所致，可惜当年未能认识到……
3，皮肤改变：可有典型的面颊红斑疹(即所谓的掌掴面颊疹)，并伴相对的口周苍白圈；也有麻疹样皮疹、融合性皮疹和水疱疹；在Gianotti-Crost综合征中，丘疹水疱性肢端皮炎可能伴有严重的皮肤瘙痒。
图片2：掌击脸
图片3：:手掌皮肤改变
图片5：水疱样改变
图6：图5后续表现
4，关节症状：可以表现为急性关节炎，在无皮疹的情况下易被误诊为急性风湿性关节炎。与成年男性和儿童相比，成年女性中的关节痛和/或关节炎更为常见。通常呈对称性，最常累及手、腕、膝和足等小关节；症状特征可与类风湿高度相似而容易误诊为类风湿关节炎。不过，关节症状多数在3周内消失，少数会遗留较长时间。但同样随时间推移而减少。曾怀疑细小病毒B19是诱发类风湿关节炎的病原体，但目前已明确两者无关联。
5，其他脏器：可以诱发心肌炎、肝炎等等。被感染者本身的免疫状态、自身体质影响较大。
6，孕妇：流产、宫内胎儿死亡和/或非免疫性胎儿水肿。
图片4：胎儿水肿
三，诊断分析
细小病毒B19可以导致跟类风湿关节炎极为相似的症状：晨僵超1小时、关节对称性受累、近端指间关节、掌指关节、腕关节受累等等。甚至血清学检查时也可以有类风湿因子阳性。由此带来的误诊并不少见！实际上，由于皮疹、关节痛、血液系症状，也时常被误诊为系统性红斑狼疮。因为抗核抗体也可以出现低滴度阳性。
也有报道：例如系统性血管炎、特发性肌炎等等跟细小病毒B19相关。但目前不甚清楚。
由于激素和免疫抑制剂的使用，确诊类风湿关节炎、红斑狼疮的病友被细小病毒B19感染，然后呈现出疑似类风湿或者红斑狼疮症状加重……
这三个现象都颇为棘手。误诊类风湿、红斑狼疮还可以通过时间差异、血清学鉴别。但对已经明确诊断的类风湿、红斑狼疮再感染 则很难鉴别。笔者本人也曾有过血的教训，终生为憾……
总的来说，风湿科医生在用激素和免疫抑制剂前应再三思索，慎重、慎重、再慎重！
参考资料：
1，《KELLEY & FIRESTEIN’S Textbook of Rheumatology》（第10版）
2，《Rheumatology》（第6版）
3， Uptodate 文献数据库
图片来源：
图1，http://www.virology.wisc.edu/virusworld/viruslist.php?virus=b19
图2，http://www.tabletsmanual.com/wiki/read/erythema_infectiosum
图3，http://www.regionalderm.com/Regional_Derm/files/parvovirus_b19.html
图4，http://neoreviews.aappublications.org/content/6/1/e32
图5和图6：http://www.medical-place.com/fifth-disease-is-among-several-possible-manifestations-of-infection-by-parvovirus-b19/
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