肝脏是人体含酶最丰富的器官，其病理状态常导致酶的血清浓度发生改变，肝脏生化试验（LBT，俗称肝功能试验）是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。
肝功能检查指标具有不同的临床意义，组合起来可综合反映肝细胞受损情况、胆汁淤积情况及肝纤维化程度等。今天，就让我们一起来详细了解一下吧！
01
反映肝细胞损伤的指标
谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。
ALT主要分布于肝细胞胞浆，肝内浓度较血清高3000倍，是肝细胞损害的敏感指标；AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆，如果肝功能试验中发现AST浓度升高，可能说明肝细胞损伤的比较重，或者说主要损侵犯肝细胞的线粒体为主，比如说酒精。
因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。
- 参考范围
对于血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚无一致意见。
正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于30-40U/L。一般按照国际惯例，ALT ULN：男40U/L，女35U/L。
- 临床意义
急性肝炎和慢性肝炎的轻型：肝细胞虽有损伤，但细胞内的线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT和AST，以ALT的升高为主，AST/ALT＜1。
重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型：肝细胞内的线粒体也遭到了破坏，AST从线粒体漏出，因而表现出AST/ALT＞1。但是当肝脏损伤发展到一定严重程度，症状恶化时，肝细胞大量坏死导致ALT枯竭，而胆红素进行性升高，表现为黄疸进行性加深，即出现“酶胆分离”现象，提示肝细胞严重破坏，预后不佳。
肝硬化和肝癌患者：线粒体的破坏程度更加严重，AST升高更加明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。
酒精性肝病患者：AST升高明显，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴γ-谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高。
自身免疫性肝炎：ALT、AST明显升高，同时γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。
02
反映胆红素代谢的指标
胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素测定包括总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL），二者之差为间接胆红素（IBIL），多种致病因素可引起血清胆红素升高，导致黄疸。
- 黄疸
正常红细胞的平均寿命约为120天，血液中衰老的红细胞被降解并在酶的作用下转变为IBIL，经肝脏转化为DBIL，随胆汁被排入胆道，最后大部分经大便排出，小部分经肠道吸收，经血液循环重回到肝内。若血清中胆红素升高则会致使皮肤、黏膜和巩膜发黄，称为黄疸。
根据病因，可将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸。
- 临床意义
溶血性黄疸：当发生血管内溶血或红细胞大量破裂时，体内产生大量IBIL而超过肝脏的摄取和代谢能力，血中IBIL显著升高，引起溶血性黄疸，而此时DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。
肝细胞性黄疸：当肝细胞受损时，一方面肝脏无法完全摄取和结合IBIL，另一方面肝细胞内的DBIL会从受损的肝细胞释出，因此导致血液中DBIL和IBIL均升高，同时转氨酶也显著升高，即导致肝细胞性黄疸。
梗阻性黄疸：当胆道因为结石、肿瘤或周围肿物压迫致其梗阻时，肝细胞分泌的DBIL排出受阻，由于胆管内压增高致使DBIL逆流入血液，因此出现血中DBIL显著升高，IBIL不升高或轻度升高，且伴肝脏酶学改变，此为梗阻性黄疸。
表1：TBIL、DBIL及2者的比值在3种类型黄疸中的特点
(点击查看大图）
03
反映胆汁淤滞的指标
胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态。
临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP） 和 GGT水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。
- 参考范围
ALP的正常值参考范围为：40-110U；GGT的正常值参考范围为：<50U。
- 临床意义
血清ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性早期表现，两者升高提示出现胆汁淤积。
肝脏中ALP和GGT均表达于肝细胞血窦侧和毛细胆管侧及胆管细胞微绒毛上，经胆汁排入胆道系统。
当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压增高，可诱发ALP产生增多，加之胆汁酸凭借其表面活性作用，将ALP从脂质膜上溶析下来，使血清ALP明显增高。
值得注意的是，多种因素可引起正常人血ALP显著升高。如当妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液达正常的2-3倍，分娩后还可持续数周；周岁儿童及10岁后青春期，骨骼处于发育期，ALP水平高于成年人可达3倍；此外高脂饮食后及某些骨骼疾病也会使得ALP水平升高。当排除上述生理病理情况后，血清ALP明显升高可提示肝胆疾病。
04
反映肝脏合成功能的指标
反映肝脏合成功能的指标主要包括：白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、凝血酶原时间（PT）和胆碱酯酶（CHE）等等。
血浆内主要蛋白质几乎全部由肝脏制造。肝脏合成的蛋白质主要为Alb，大部分球蛋白也由肝脏产生。肝脏尚能合成血清胆碱酯酶（CHE）及多种凝血因子。肝损害时，合成功能下降，以上指标浓度也随之降低，其降低程度与肝脏合成功能的损害程度呈正比。
■ Alb
肝脏是人体合成Alb的唯一器官，合成后供机体需要，且几乎不被排出，其在血浆中的半衰期约为21天，因此Alb的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能，也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。
- 参考范围
正常情况下，血清总蛋白 60-80g/L；血清Alb 40~55g/L；血清球蛋白 20~30g/L；白蛋白/球蛋白（A/G）＞1。
- 临床意义
若Alb持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良。
除此之外，Alb具有营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当Alb减少时，血管内渗透压降低，患者可出现水肿、腹水。
肝脏受损时，虽然Alb合成减少，但由于免疫刺激作用，γ球蛋白产生增加，因此总蛋白水平一般不会出现明显变化。但在伴有腹水或食管静脉破裂出血的肝硬化患者，总蛋白水平降低明显，一方面因为肝硬化，蛋白合成减少，另一方面与血浆容量扩张有关。
当肝功能严重受损时，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原发性肝癌等，Alb产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。肝炎患者长期白球比例倒置，警惕有肝硬化迹象。
■ PA
PA于肝脏中合成，分子量小，因电泳时PA位于Alb之前而得名，可作为早期肝损伤比白蛋白更为敏感的指标，也是判断肝病预后的一项指标。
研究表明急性肝炎时PA异常率为34％，而Alb异常率仅为17％，因此PA能更灵敏地反映肝细胞损伤，可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。
病毒性肝炎、酒精性肝病等肝病患者PA常降低50%左右，坏死后肝硬化常降到0；而在肝坏死较轻预后良好的患者，PA会随着病情的好转而恢复至正常。
■ PT
血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标，该指标检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的参与。
当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度（PTA减低），当PT超过3S以上为异常；4～6S时，表明严重的肝损伤且预后极差。
动态监测PTA非常有助于判断肝功能的变化，PTA迅速下降到＜40%是诊断肝衰竭的指标之一。
■ CHE
临床上测定血清CHE主要用于反映肝脏合成功能和肝实质细胞受损的程度。
肝病时，CHE常降低，其降低幅度与血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白，因此比后者更敏感地反映病情变化。
05
反映肝纤维化的相关血清指标
■ 透明质酸
透明质酸是一种分布于细胞外基质的氨基葡聚糖，主要由肝星状细胞或纤维母细胞合成。在众多反映肝纤维化的指标中，透明质酸的敏感性最高。
急性肝炎时血清透明质酸含量多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降，清除减少，使血清透明质酸水平升高，且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关 。
■ Ⅳ型胶原和层黏蛋白
Ⅳ型胶原和层黏蛋白均是构成基底膜的主要成分，当肝脏持续损伤时，两者合成增加，但肝脏的降解能力降低，出现毛细血管化。同时，血清中Ⅳ型胶原和层黏蛋白水平升高，且与肝纤维化程度具有相关性。
以上仅列举了肝功能检查较为常见的指标，尽管各项指标在肝病诊断过程中的都有其相应的作用，但也难免存在局限性。
一是敏感性不够高，比如有严重肝脏疾病如肝硬化或肝细胞肝癌的患者其ALT、AST和TBIL可能正常；二是特异性低，肝功能指标异常未必就有肝病，因为有可能受肝外因素的影响。
因此，实际临床工作中，对疾病下诊断还需要进行详细的病史采集和全面的体格检查，以及病原学检测和B超、CT等影像学检查资料甚至肝活组织病理检查。只有将多方面的资料综合起来才能最终确定病因，评估病情，明确诊断，进而指导下一步治疗。
参考文献：
[1]中华医学会肝病学分会．中华医学会消化病学分会．中华医学会感染病学分会．胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)[J]．临床肝胆病杂志，2015，31(12)：924- 933．
[2]王晓霖，杨京，前白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原时间及纤维蛋白原与慢性乙型肝炎病理分级的关系[J]．临床肝胆病杂志，2007．23(5)：377—378.
[3]张淑艳，熊慧顺，肝病患者血清前白蛋白和白蛋白的检查及临床意义[J]临床军医杂志，2010，38(2)：279—280．
[4]李飞，陆伦根，肝功能异常的评估及临床意义[J]，临床肝胆病杂志.2015，31(09)，1543-1546
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：猫草
,
