医脉通导读
已经开始机械通气的患者，经常需要应用镇静药和镇痛药来保证其耐受性，通常用苯二氮类和阿片制剂组合静脉内给药，这些药物包括劳拉西泮、咪达唑仑、地西泮、吗啡和芬太尼。在ICU期间须避免过度镇静，因为大多数（并非所有）研究表明，对于通气状态已经得到改善的患者镇静期间进行每日唤醒会缩短患者机械通气时间以及在ICU的入住时间。
接受机械通气支持的患者有发生深静脉血栓和褥疮的风险。可应用皮下注射肝素和（或）充气加压泵加以预防，低分子肝素对预防血栓形成同样有效。对于褥疮的预防，可通过经常改变患者体位和应用柔软的气垫床来实现。胃肠道弥漫性黏膜损伤的预防对于进行通气治疗的患者来说是十分必要的，组胺受体（H₂受体）拮抗药、抑酸药和黏膜保护药（如硫糖铝）都具有一定的效果。无论通过鼻胃管或者口胃管的方式，要尽早建立并维持肠内营养支持。应用镇静药物的危重患者常发生胃排空障碍，应用促动力药物[如甲氧氯普胺（胃复安）]对其有效。对于长时间进行机械通气治疗的患有严重胃肠道疾病的患者，可用肠外营养替代肠内营养。
机械通气并发症
气管插管及机械通气对肺、上气道、心血管系统、消化系统有着直接或间接的影响。肺部并发症包括气压伤、院内获得性肺炎、氧中毒、气管狭窄、呼吸肌萎缩。气压伤和容积伤破坏肺组织，临床表现可能为间质性肺气肿，纵隔气肿，皮下气肿或气胸，并能促进细胞因子的释放，进一步导致组织损伤。临床出现明显的气胸时需要行胸腔置管。
气管插管患者是呼吸机相关肺炎的高危患者，这是由于上气道分泌物由气管插管管周缝隙流入导致吸入性肺炎；在这种情况下最常见的致病菌是铜绿假单胞菌、革兰氏阴性肠杆菌和金黄色葡萄球菌。由于呼吸机相关肺炎与病死率有很高的相关性，所以推荐早期针对可能的致病原进行经验性抗感染治疗。
胸膜腔内压升高及静脉回心血量减少容易引起低血压。患者因肺水肿导致呼吸衰竭，但是心源性还是肺源性尚不清楚，应用肺动脉导管进行血流动力学监测的价值在于帮助明确肺水肿的原因。正压通气对胃肠道的影响包括应激性溃疡及轻度至中度胆汁淤积。
机械通气撤机
1.撤机时机的选择
一旦潜在的呼吸系统疾病开始好转后，考虑何时停止机械通气非常重要。尽管一直在探索临床多样性和个体生理的差异性，机械通气撤机专家小组还是提出以下共识指导撤机：①肺损伤趋于稳定或者已经缓解。②气体交换充足，较低水平的PEEP或FiO₂，即PEEP＜8cmH₂O、FiO₂＜0.5。③血流动力学指标稳定，患者不再应用血管活性药物。④患者能够开始自主呼吸。“撤机时间窗”基于上述这些变量，需要每日至少评估一次。
若考虑患者具有撤机可能时，建议进行自主呼吸试验（SBT），这种方法的价值已在几项临床随机研究中被证实（图19-2）。在实施SBT过程中，患者仅需要低水平的通气支持或完全自主呼吸，医生需要对患者进行综合评估。SBT通常使用一个T型管实施，通过呼吸机给予1~5cmH₂O CPAP或5~7cmH₂O PSV，以抵消气管导管阻力。一旦确定患者能自主呼吸，需要做出拔除人工气道的决定，且只有当能够确定患者有保护气道的能力时才能实施，包括咳嗽及清除气道分泌物的能力，并且能对指令做出及时反应。此外，还需要将其他因素也需纳入考虑范畴，如更换套管可能遇到的困难。
图19-2 指导正在考虑撤机患者的日常管理方法的流程图
备注：如果尝试拔管失败，应考虑气管切开。SBT：自主呼吸试验
若怀疑上气道存在问题，一些内科医师认为可使用气囊漏气（cuff-leak）试验评估（评估松气囊后气管插管管周气体流动情况）。尽管做了所有的防范措施，仍有10％~15％的患者拔管后需要再插管。一些研究显示，无创通气治疗可以避免再插管，尤其是继发于慢性阻塞性肺病急性加重的通气失败的患者。在这种情况下，早期拔管并预防性使用无创通气有较好的效果。使用无创通气是否能辅助其他病因所导致的呼吸衰竭撤机，其结论尚不明确。
2.长期机械通气及气管切开
有5％到13％进行机械通气的患者需要延长机械通气时间（＞21天）。在这些情况下，医务人员必须决定是否以及何时进行气管切开。这些决策应当遵循个体化原则，权衡气管切开术和延长插管时间的利弊及患者的意愿和预期效果。相比而言，气管切开可能更舒适，可减少镇静，提供更安全的气道，也可能减少撤机时间。
当然，气管切开同样也有发生并发症风险，其发生率为5％~40％，包括出血、心搏呼吸骤停、缺氧、结构破坏、气胸、纵隔气肿及伤口感染。随着患者气管切开时间延长，可出现瘢痕狭窄、肉芽组织形成和对无名动脉的侵蚀等复杂并发症。一般来说，如果患者需要机械通气超过10~14天，若一般情况可耐受需要考虑行气管切开。至于是否能在床旁完成或作为一种手术方式，取决于当地医疗资源和操作经验。
5％~10％的患者在监护室不能完成撤机，这些患者需转运到特殊医疗单位，应用多学科综合疗法，包括营养优化，物理治疗与康复和较慢的撤机方法（包括SIMV联合PSV），撤机成功率可达到的30％。不幸的是，接近2％的患者最终可能需要依赖机械通气来维持生命。这类患者大部分在长期居住在护理机构，在强大的社会、经济和家庭支持下，应用家庭机械通气的治疗方式使患者的生活得以满足。
（Bartolome R. Celli/著，王颖/译，解立新/校）
本文内容节选自《哈里森内科学——呼吸与危重症医学分册》（北京大学医学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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