累及脊髓的Susac综合征你见过吗？近期Neurology杂志报道了一例年轻患者出现偏头痛、听力和视力障碍，最终诊断为Susac综合征，一起看看该病例吧。
年轻女性出现偏头痛、听力受损和视力模糊
患者为39岁女性，既往体健，因“进行性额叶头痛3周”就诊。头痛为搏动性，中等程度，偶有畏光和恶心。患者否认头痛史，并且不用药物即可控制疼痛。患者还述全身不适、口周和双手感觉异常。此外，还有左耳听力下降和耳鸣以及双眼间断性视力模糊。
查体示，蒙特利尔认知评估（MOCA）得分为26/30（只能说8个F开头的单词、抽象功能受损、延迟回忆遗漏一个单词）。颅神经检查显示双眼视力均为20/20，视野完整，瞳孔大小相等，无相对的传入瞳孔缺损。眼底检查示右眼有1个棉絮斑，左眼有2个棉絮斑，右眼可加视网膜鼻侧小动脉鞘（图1A）。眼外肌运动充分，扫视正常，步态平稳。床旁检查无明显听觉损失，余颅神经未见明显异常。运动检查显示肌容积和肌张力正常，肌力5/5，反射2 ，足底反射正常。针刺和振动觉正常。小脑检查未见辨距不良，快速轮替运动正常，步态正常。
图1 患者影像资料。A：眼底检查显示棉絮样斑点（黑色箭头）和视网膜小动脉鞘（红色箭头）；B，C：广域静脉内荧光素血管造影，显示正常外观视网膜血管出现小动脉壁高荧光显像（黄色箭头）和视网膜小动脉非灌注区域（白色箭头）；D：头颅MRI矢状位FLAIR序列显示胼胝体、丘脑和中脑多个T2高信号病灶（“雪球样”病变）；E：头颅MRI矢状位T1增强显示整个小脑、软脑膜、脑干、基底神经节和颈髓多处增强病灶；F：颈髓MRI矢状位T2显示C1-3水平高信号病灶。
问题思考：
1.哪些进一步检查可能有助于诊断？
2.头颅MRI可能有哪些表现？
需要哪些进一步的检查？
该患者为亚急性脑病，其特征是头痛和轻度认知障碍。眼底检查结果促使静脉内荧光素血管造影（IVFA），结果显示正常外观的视网膜小动脉有动脉壁高荧光现象，右眼小动脉存在非灌注区域（图1B，C）。听力图显示左耳低频感觉神经性听力损失。
全血细胞计数、肝功能和肌酐等正常。腰椎穿刺显示蛋白升高2.64g / L，白细胞计数为32x106/ L，淋巴细胞为主（92％），葡萄糖为3.2mmol / L（血清葡萄糖为8mmol / L）。脑脊液细胞学、流式细胞学和感染性检查均为阴性，寡克隆带阴性。血清和CSF抗aquaporin-4和抗髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体均为阴性。HIV、乙型肝炎和丙型肝炎阴性。血清蛋白电泳和自身免疫检查（包括抗核抗体、类风湿因子、抗心磷脂和β-2糖蛋白）也均为阴性。腹部、胸部和骨盆CT检查未见明显异常。
由于口周感觉异常可能是脊髓三叉神经核病变的征兆，因此患者接受了头颅和上颈段脊髓MRI检查。结果显示多个界限分明的病灶，累及胼胝体、室周白质、中脑、丘脑和脑桥等中线结构（图1D）。这些病灶中有些弥散受限，存在实质和软脑膜增强（图1E）。脊髓MRI检查可见上颈脊髓（C1-C3）广泛病变，伴有脊髓水肿和轻度软脊膜增强（图1F）。
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
最终的诊断及鉴别诊断有哪些？
脑病、左耳感觉神经性听力减退和视网膜缺血引起的视觉扭曲等提示Susac综合征。患者的MRI表现为经典的“雪球” 样T2高信号病变，累及胼胝体中央纤维。脊髓病变是Susac综合征中极为罕见的发现，既往仅有两例报道。因此，有必要排除其他疾病。
鉴别诊断包括炎症性脱髓鞘（多发性硬化或急性播散性脑脊髓炎）、其他炎症性疾病（结节病、Behcet病、Clippers）、淋巴瘤和血管炎引起的多发梗塞。
问题思考：
1.该如何治疗？
2.预后如何？
治疗方案有哪些？
该患者接受了为期5天的甲强龙（静脉注射1g）和IVIg（2天2g / kg）治疗。随后泼尼松（1mg / kg）治疗一个月，并逐渐减少剂量。患者还开始服用麦考酚酸酯（每天两次滴定至1g），并且每5-6周接受一次维持性IVIg（1g / kg）治疗。
在开始使用甲强龙和IVIg的几天内，其头痛频率和严重程度得到了改善。出院时，MOCA提高到28/30。在接下来的几个月中，其感觉异常和视觉障碍明显改善，但听力损失仍然存在。出院后2个月复查头颅和颈椎MRI检查，显示异常信号强度明显降低，增强消失，且无新发病灶。眼科随访也显示病变减轻。
Susac综合征，你了解多少？
1. Susac综合征的临床表现
Susac综合征通常被描述为脑病、视网膜分支动脉闭塞和感觉神经性听力减退的三联征。最初可表现为偏头痛，并根据病变的颅内分布发展为脑病和局灶性神经功能缺损。如果周围视野缺损，则可能为无症状，听力障碍通常较轻，因通常首先累及较低的频率，并且脑病在开始出现时可能掩盖相关症状。该患者的诊断是根据MRI中胼胝体的病灶和IVFA显示的视网膜动脉闭塞而确定。
现在对Susac综合征的了解在不断发展。越来越多的证据表明其临床表现可以超越经典三联征。比如，有研究报道了脊髓受累，其中一例为25岁女性出现无症状的颈髓病变和典型的三联征，另一例为23岁女性出现T4不完全感觉平面，而MRI未见明显变化。此外，马尾综合症也有报道。因此，对脊髓进行MRI检查可能有助于确定疾病的受累程度。
3. Susac综合征的流行病学
Susac综合征更常累及女性（3：1），发病高峰为30-40岁。文献中已报道了300余例病例，但其真正发病率仍然未知。该病的病程可为单相（1-2年内自发缓解）、复发缓解，或者可以持续数年而无缓解。脑病患者倾向于单相病程，而视觉或听力受损者则可能会复发。
4. Susac综合征的发病机制
Susac综合征被认为是一种免疫介导的微血管病，与抗内皮细胞抗体的产生有关。这些抗体非本病特异性，也见于川崎、类风湿性关节炎和多发性硬化症等疾病。随后的炎症过程由于淋巴细胞浸润和中小血管的破坏而导致大脑、视网膜和耳蜗微梗塞。
5. Susac综合征的诊断标准
Susac综合征的脑脊液检查可见84％的患者蛋白水平升高（平均1.6g / L），并发轻度淋巴细胞性细胞增多症的患者占45％（平均WBC 12x109/ L）。仅4例患者可见鞘内寡克隆带。与脱髓鞘疾病相比，Susac综合征中的T2高信号病灶更小、更圆，更常累及胼胝体。
6. Susac综合征的治疗方法
关于Susac综合征的最佳治疗方法尚无共识。低剂量阿司匹林用于抑制血栓形成，通常建议长期免疫抑制。虽然治疗时间因人而异，但通常建议在疾病早期进行积极干预以减少并发症，因为视网膜和耳蜗中的微血管很容易受损并且常常不可逆转。在急性复发期间，首选皮质类固醇和静脉内免疫球蛋白（IVIg），而霉酚酸酯或硫唑嘌呤可实现长期的免疫抑制。难治性疾病可用利妥昔单抗或英夫利昔单抗治疗。
该病例显示了Susac综合征的早期表现，并强调了症状不明显时影像学表现在指导诊断中的作用。该患者颈髓中观察到的病变增强是Susac综合征的少见特征，并证明了该病的异质性。
原文索引：Sanskriti Sasikumar, Jonathan A.Micieli and Jiwon Oh. Mystery Case: Migraine, hearing loss, and blurred visionin a young woman. Neurology published online October 12, 2020. DOI10.1212/WNL.0000000000011034
