谨以此文献给还在规培或准备规培的「后浪」们
编者按
规培结束快一年了，一直想写一篇关于规培的文章，但又担心自己写不好。一方面，从小菜鸟逐渐成长为可以独挡一面的小医生，自认为经过规培还是收获颇丰的；另一方面，相比那些学霸或大牛，感觉自己仍有很大差距。
即便如此，纵向比较，我依然觉得自己成长很多，可以叨叨两句，准备规培或者已经在规培的师弟师妹们可以蛮看看，有收获笔者甚是荣幸，若觉得胡扯也可以在评论区吐槽吐槽。
那么，如何规培成长最快呢？
一 屁股决定脑袋，平台决定见识
我清楚记得当年新入职广州市妇女儿童医疗中心（简称“广州妇儿中心”）时，主任告诉我们，“我们医院病例资源丰富，分科很细，儿内科分为14个科室。所有科室轮转下来，人卫版《儿科学》书上有的疾病，这些科室基本上都能见得到；许多书上没有的疾病，你也能在这些科室学习到；其中，还有不少的疾病，连病名可能都是第一次听到。一个医学生基础再好，但如果没有实际遇到这些病，心里也没有概念；相反，即便原本对这个病一无所知，在临床上遇到这个病后详细学习，也会对这个病有深刻的印象。”
广州市妇女儿童医疗中心儿内科分为14个科室，可以说是儿科分科非常齐全的专科医院了。（注：以3年规培为例，M代表轮转月份，“3M”代表在这个科学习3个月。）
如果这句话放在刚来妇儿中心读研那时，我可能会觉得有点夸张了。但如果真是这么想，可能很快就啪啪打脸了。当年来读研究生的时候，专业是小儿内分泌代谢性疾病，我惊奇地发现，科室的病种起码有60%左右，是我连病名都从来没有听说过，更不用说了解。另外的40%，虽然听说过，但也很陌生，没有多少深刻的概念。
比如，枫糖尿症、鸟氨酸氨甲酰磷酸转移酶缺乏症、戊二酸血症、多种羧化酶缺乏症、极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、多巴反应性肌张力障碍、解酮障碍、巴特综合征和尼曼匹克病等等，这些病是以前我根本没有听说过的。
而像糖原累积病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、尿崩症和先天性肾上腺皮质增生症，虽然书上看到过，却没有多少印象。但是，这些原本主要出现在生化书上的疾病，在我们中心是十分常见的。而这些，还只是其中一个科室的情况，其他很多科室的情况也类似。
说这些，并不是为了炫耀说妇儿中心有多牛，而是想告诉读者：选一个好的平台规培非常重要！试想，一个病种，如果你见过，就算是三流的医学院毕业的学生，对这个病也会或多或少有点印象，以后工作中再次遇到，或许你还能想起；相反，就算是985知名高校毕业，没下临床，就去了很小的规培单位，基本上只能看到小儿呼吸和消化系统等儿童常见疾病，你对其他病就没有概念，鉴别诊断时根本不会想到这些病。
尤其推荐大型专科医院，分科细、病种齐全。而对于综合医院，就算儿科再强大，也是其中几个小分科，不利于对儿科疾病谱有全面的认识。
好学历只是给你一个起点，好平台才是你登高望远的阶梯。
那么，只要有好的平台就够了吗？
二 一位好老师，胜过万卷书
一个医生工作前几年养成的医疗习惯，影响着他一辈子的医疗行为。所以，你在下临床的前几年，跟对了老师，养成了好习惯，会对以后的医学生涯产生巨大的影响。
我时常感到庆幸，在我研究生期间和工作的前几年里，遇到了很多优秀的带教。其中，对我影响最深的莫过于内分泌科的李秀珍主任。在最初接触临床的前5个月，她刚好负责小儿内分泌病房的临床和教学。她查房时，经常对知识点进行深入浅出地分析，思维发散、逻辑清晰、主次分明。比如，一个低血糖患者的病因分析，床边教学可以讲一个多小时，帮助年轻医生建立疾病思维框架，结合病例深入分析。从病史采集到体格检查，从验单解读到诊治思路分析，从生理生化到儿科临床，她总是会呈现出病例的精彩部分和你想不到的地方。
可以毫不夸张地说，笔者经常写的「探案类」的文章，就是得益于当年李主任带教的那套思维方式。授之以鱼，不如授之以渔。掌握了思维方法，就算遇到不同的临床情景，你也会知道该怎么入手分析。
当年为了考研，我把很多原本属于临床实习的时间用来备考，以至于与临床严重脱节。刚下临床时，连病历都写得一塌糊涂，甚至几度遭到带教老师的质疑。值得庆幸的是，在我刚接触临床的时候，遇到了很多好老师。他们的一言一行，深深地影响着我；他们说过的话，在多年后仍然回荡在我耳边。我摘录了一些，与大家共勉（非原话，大意）：
“不要怕吃苦，不要怕吃亏。做好当下应该做的每一件事情，养成好习惯，以严谨的态度对待学习和工作。但是，一个人的精力是有限的，要选好研究方向，持之以恒地往一个方向专研，要专一，不要三心二意。”
——内分泌科刘丽主任
“研究生和本科生最大的区别就是有科学思维和创新思维，因此要珍惜研究生期间学习科研和写文章的机会。”
——内分泌科刘丽主任
“不要因为给熟人看病，而放弃鉴别诊断的必要，或对危险的临床情况没有警惕。在体现人文关怀的同时，要坚守医疗原则，才不容易出事。”
——内分泌科毛晓健主任
“虽然，随着科技的发展，检验检查日新月异。但是，经过多年的摸爬滚打之后你会发现，医生水平的差别在于基本功。一个医生工作前几年养成的医疗习惯，影响着他一辈子的医疗行为。年轻医生在工作的前几年，要扎实基本功、养成良好的思维和行为习惯，这样他整个职业生涯都会受益匪浅。”
——内分泌科李秀珍主任
“你把一个人关到监狱，他就是犯人吗？非也，他还可能是被冤枉的。你拿着一个病的诊断标准，一条条与患者对应，你会发现他可能可以满足疾病的诊断要求。但是，当你拿着另一个病的诊断标准去套他时，你会发现他也满足另一个病的诊断标准。为什么会这样呢？因为你先入为主了。正确的临床思维应该是，从一个点出发，进行鉴别诊断，从常见病到少见病，再到罕见病。列出支持点和不支持点，如此才能做到不过度、不遗漏，才能做到准确诊断。”
——心脏内科黄萍主任
“你首先是一个儿科医生，其次才是一个小儿心内科医生或其他专科医生。不要认为收到心内科的患者，就是心血管疾病。要发散思维，做好鉴别诊断。”
——心脏内科黄萍主任
“经历人人都有，不总结你就没有经验。”
——神经科杨思达主任
“我研究生的时候，老板总是让我写综述，不要求发表的那种。每隔一两周，就写一篇综述，交给老板检查，到毕业的时候，就把儿童血液科的大部分疾病都写了综述。虽然没有发表，但却因此让我对儿童血液专业的各种病种有了深刻的了解。”
——血液科江华主任
“在有人带着你的时候，要用心学好每个不起眼的知识和技能，当有一天你需要独立迎战时，才能独当一面。”
——感染科张芬师姐
……
还有许多类似的教诲，篇幅所限无法一一列举。
那么，良好的平台和优秀的教师就够了吗？
三 师傅领进门，修行靠个人
横向比较，周围比我们优秀的人比比皆是。但是，纵向比较，我们得找一种适合于自己的方法，可以更好地成长。只要今天的自己比昨天更进步，总有一天我们也可以成长为参天大树。
我曾问规培医生，工作后学习最大的困难是什么？许多人的回答都是：耐心地静下来自学，并能持之以恒地坚持。
小时候，学习都是老师布置作业，学生被动完成；到大学时，老师不再强制学习，家长也远在天边，很多人开始放飞自我。而工作后，能静下心来学习，更是难能可贵。
医之为道，非精不能明其理，非博不能至其约。作为医生，不仅需要广博的知识，还需要对很多问题有深入的了解。此外，医学是循证的科学，随着研究的深入，需要不断更新，半年一年不更新，可能都会落后。
那么，我们怎么样才能做到学习自律呢？每个人有自己的方法，笔者谈谈自己的经历，希望对大家有所帮助。
在刚接触临床不久，认识到自己的知识非常狭隘，每天从医院回来我就把今天学到的知识写成「行医笔记」。比如，对一个疾病的认识，对一类问题的归纳，对一个问题的思考，对一个病例的总结……
后来，尝试着投稿给医学界儿科，还可以顺便分享给大家。从2014年到现在，笔者在医学界写文章已经有5年多了，总数应该有几百篇，几百万字。期间有2年的时间，平均每周写一篇。比如：“探案”系列。有不少读者看过我的文章，其中甚至有不少人以为我可能是个主任医师，或至少是个主治医师，而其实笔者只是个不折不扣的小小住院医师。
回头看，经常会发现，许多大家在临床上遇到的问题，我都曾经总结过。而对于写过的专题，很经常需要看这个知识点的基础医学知识、专家共识、指南、UpToDate和最新文献研究进展，然后还要将这些知识理成有逻辑的思路，写成通俗易懂的文字分享出来。经过这个过程的历练，即便过了很久，依然能很清晰地想起当时是怎么学习这个知识、需要注意哪些问题及如何再回顾学习。
对知识的掌握分几个层次？
私以为，第一层次，知道别人讲的大意；第二层次，理解别人讲的前因后果；第三层次，自己能重现知识点；第四个层次，能将这些知识点灵活应用到临床；第五个层次，能将知识点传授给别人，并指导别人如何应用，深入浅出。如果对知识点都能经过这几个层次的洗礼，相信它会牢牢印在你的脑海里。
也就是说，笔者通过这种问题导向式的学习方法，去回顾书本的医学知识、学习最新的共识指南和阅读文献而分析循证学证据，之后再将内容整理成有逻辑线条的文章分享给读者。通过这种方法，掌握温故知识、阅读文献、分析逻辑线条和建立疾病诊治思维的方法，将方法形成习惯，将获益无穷。整个过程，受益最大的是自己。当再次遇到类似的问题，你会回想起自己看过的资料，写过的文字。日积月累，你会发现大量的问题和临床情况都曾梳理过，这对于建立知识体系和问题的分析能力至关重要。
举个例子，小儿神经系统体格检查包括六大板块，一百多项内容，我相信大部分非神经专科医生都很头疼。
笔者也曾经饱受烦恼，于是总结了一份口诀，把这六大板块内容全部串联起来，每次忘记的时候，就把口诀背一遍→《我看过最好的神经系统查体记忆策略》（口诀并不适合所有人，可以根据自己理解调整，只是抛砖引玉）。
即便经常无法做到完全不漏项，却也能记住其中大部分内容。而此类知识点，如果没有下点狠功夫，是很难解决的。
此外，笔者认为，对于特殊病案的学习也至关重要。
比如，这个案例《这个儿科病例，一辈子只能遇见一次！》，经过急诊科、内分泌科、神经科和重症医学科的诊治，最终发现其实是心血管疾病。详细分析这个病例，会发现最为基础的病史询问和血压测量都有这么多学问。
还比如《4次呕吐入院，从最普通的血气和尿液分析中，你发现真凶了吗？》，你可能会发现，文中的疾病病名都未曾听过，但是却可以从最普通的血气和尿液分析发现问题之所在。
协和医院是我国顶尖的医院，“协和三宝”曾是协和医院独领风骚的秘籍，其中之一就是病案，可见病案学习的重要性。笔者所在单位，每个月都会选出一个特殊案例，来自儿内科不同的科室，让大家讨论，几乎每次病例讨论之前，笔者都会写一份大约两千字的发言稿。这个发言稿主要是针对案例写的诊治思路，用于和院内其他同行交流，可以说每一次都获益匪浅。而读者们在医学界儿科频道看到的一些“探案类”病例，许多就是来自于一个月一次的病例讨论，内容也主要基于笔者的发言稿。
三年规培，说长不长，说短不短。我也从一个临床小白，逐渐成长为初入门槛的小医生。谨以此文献给还在规培或准备规培的「后浪」们，你们是最棒的。后之视今，若你能因此文而有点滴获益，小新将倍感荣幸。
后记
我想成为一棵树
深深扎根于岐黄之林
不在过去
不在眼前
在那希望的田野上
你是一棵树
傲然挺立在杏林之春
无论过去
无论未来
在我青囊的年轮里
——仅以此诗敬赠「医路」上的带教老师们
规培路上，
你有哪些收获或感慨？
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yxj_ek@yxj.org.cn
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
版权申明
本文原创 如需转载请联系授权
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