今天跟大家分享一种早期很容易误诊的肺癌,这种形态的癌细胞早期形态跟炎症很像,如果当成慢性炎症对待,容易错过手术机会,值得重视起来。

我们先看两个病例图片,病灶特点比较简单:

病例1,中年女性,体检发现肺阴影

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(1)

这位女士没有症状,体检发现左肺外围斑片状影,边界不清,密度也不均匀,像一小团炎症,尤其右图侧位重建图像很有迷惑性,扁扁的,像一个小条状纤维灶,这是良性病灶么?

病人口服两周抗生素,一个月后复查病灶没有任何变化,后来胸腔镜手术切除,病理是——肺粘液腺癌

病例2,老年女性,体检发现肺阴影

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(2)

这个阴影也是通过体检发现,边缘模糊,没有毛刺和胸膜牵拉,没有普通腺癌的收缩力,更像一个肉芽肿性炎症,医生起初不敢诊断肺癌。但抗生素治疗一段时间复查,病灶没有吸收,胸腔镜手术证实——肺粘液腺癌

一般对这种恶性征象不明显,反而更像炎症的小病灶,医生通常会推荐口服抗生素2周,再等到3-4周时候复查CT,如果是炎症会有吸收变淡,如果无变化,通常就需要支气管镜、经皮肺穿刺等手段进一步排查肺癌,以免延误治疗。为什么要3-4周以上才复查呢?有些炎症吸收缓慢,复查间隔低于3周有时候病灶形态变化少,缺乏对比意义

什么是粘液腺癌?为什么早期会像炎症一样具有迷惑性?

这是肺腺癌的一种少见类型,大约占0.14-3.4%,这种癌细胞最初在肺泡和细支气管壁上呈断续的贴壁生长,成簇排列,具有分泌黏液的功能。稠稠的黏液向周围缓慢流动,所以边缘常常模糊,这点跟磨玻璃结节状的肺腺癌不同。如下图所示:

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(3)

本图片来自王兆宇教授

箭头所指的就是这种癌细胞分泌的黏液,沿着肺组织间的腔隙缓慢流动,有时候黏液里还会漂浮一些脱落的癌细胞,从而造成癌细胞播散。所以早一点确诊意义重大,早期可以手术根治。

因为这种粘液腺癌早期影像不典型,医生通常就会按照上面说的原则,抗炎治疗后复查,避免漏诊伪装成炎症的肺癌。

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(4)

那么,除了抗炎治疗后复查这个方法,这种肺癌还有哪些特点来鉴别呢?

1.女性多于男性,中老年人为主;

2.从密度上来看,粘液腺癌可以呈实性结节、混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节(最少见);

这中癌细胞分泌较多黏液,假如黏液里含有较多蛋白成分,密度较高,填充肿瘤细胞、细胞周间隙已经相应的肺泡腔和末梢支气管,就会呈现实性结节或者混合磨玻璃。

3.与吸烟关系不密切,早期症状不典型;

4.侵袭力相对较低,发展慢,病灶通常不破坏支气管和血管

5.病灶常具有空泡征、分叶征等恶性征象,有时可见毛刺,但不具恶性征象的不少见,需要重点鉴别。

为什么粘液腺癌通常不破坏支气管和血管呢?这种癌细胞比较善良吗?

癌症,没有善良的,癌细胞都是坏蛋,只是特性不同!这种病人到了中晚期,癌细胞分泌大量黏液,常常伴有大量咳痰,呈白色泡沫状,有时从显微镜下,可以在痰液中检出癌细胞。

因为分泌大量黏液,像润滑油一样间接保护了支气管和血管,薄层图像和增强扫描分别可以见到支气管充气征已经血管造影征:

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(5)

本图片来自王兆宇教授

从分子层面,这种肺癌与普通肺腺癌有什么不同呢?

如果我们做经皮肺穿刺,或者手术后标本免疫组化,会发现几个分子水平的不同:

1.粘液腺癌TTF-1阳性率约15%,普通腺癌阳性率80%以上;

2.粘液腺癌CK20 约50%,普通肺腺癌约为5%;

3.粘液腺癌K-RAS突变约75%,普通肺腺癌约45%突变;

4.粘液腺癌EGFR突变率<5%,普通肺腺癌约45%。

(这一段非专业人士可以忽略,这里解释了粘液腺癌治疗效果有差异的一部分原因,很多看似复杂的问题其实都能找到答案)

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(6)

首次发现的肺结节,为什么医生轻易不下良性的诊断?

看完上面这些介绍,相信大家对这个疑问就心中了然了。没错,有些恶性肺结节早期会伪装,需要一定的时间让它们露出狐狸尾巴,及时铲除!

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(7)

本病例来自山东肿瘤医院黄教授

像这位60多岁的男性,没有症状,体检发现右肺斑片状影,边界不清,看起来很像一点炎症。

但他抗炎治疗后3-4个月复查显示,病灶没有消失,并且有缓慢增大的趋势:

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(8)

本病例来自山东肿瘤医院黄教授

狡猾的狐狸也藏不住自己的坏尾巴,果断手术切除,病理是浸润性粘液腺癌。

粘液腺癌治疗效果怎么样?

跟其它类型的肺癌一样,只要及时发现,早期可以治愈!这方面的数据,国内要优于国外,国外只找到一个小样本研究,如果完全切除,研究显示外科切除的孤立粘液腺癌的8例患者,5年总生存率为100%。国内的数据更大,结果也同样乐观!

所以综上,展示了定期体检以及对小病灶定期复查的重要价值!

最后,如果没有早期及时发现,到了晚期的粘液腺癌是什么样的表现呢?

下图是一位52岁的女士,咳嗽低热一个月,伴有较多白色泡沫样痰,CT发现双肺多发斑片状及磨玻璃结节状影,边界不清,内可见支气管充气征,后来确诊为粘液腺癌,癌细胞随着黏液,沿着气道四处播散,已经没有手术机会了:

肺结节一般会是哪种肺癌(这1类肺结节容易误诊)(9)

好在这位女士对化疗敏感,而且很幸运地基因检测阳性,通过化疗和靶向治疗,生存了5年多。

晚期肺癌的带瘤生存期,一直在延长,医学是不断进步的!

我是影像科豪大夫,分享小病例,传递正能量,欢迎关注!

本文参考文章:

肺粘液型腺癌病理,王兆宇,舟山肺癌研究中心;

结节型早期原发性肺粘液腺癌的CT诊断,曹捍波,舟山肺癌研究中心;‘

粘液腺癌影像学表现,吴婧,肺部影像联盟。

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