最近有个读者——老王给我们留言,说自己碰到了一件让他很疑惑的事。

老王走路摔跤导致手腕骨折,虽然没有严重到住院,但新农合报不了门诊,所以拍片、拿药花了940块全得老王自己掏。

好在不久前老王买了份意外险,就去申请理赔了,疑惑的地方就在于赔的金额跟他自己算的对不上。

自己算的过程:

(940-100免赔额)×80%报销比例=672元

但他看银行卡收到的理赔款,只有536块,比他算的少了136块。这是为什么呢?保险公司算错了吗?还是他自己算错了?

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(1)

保险公司赔错了吗?

想要知道保险公司有没有赔错,我们首先要了解,意外险是怎么赔的。

意外险能赔多少钱?有3个关键点:报销范围、免赔额、报销比例。

免赔额就是报销金额的门槛,比如100元,那超过100元的部分才能报。报销比例也很好理解,比如能报80%,那扣掉免赔额后花了100,就报80块,这两个都比较简单。

这里我们着重讲一下最重要、最复杂的报销范围,它常见的类型主要有下面这3种:

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(2)

(以上为常见报销范围分类,具体以具体产品为准)

我们提交理赔资料后,理赔人员会把在报销范围内的费用整理出来,然后扣除免赔额,乘以报销比例,最后算出能赔多少钱。

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(3)

怎么把报销范围内的费用整理出来,是有一定难度的。

接下来我们就用老王的这个案例,来计算下怎么理赔的,看看这笔钱有没有赔错。

老王看门诊总共花了940元,其中分为了两部分:拍片850元,买药90元。

而他买的意外险,报销规则是这样的:

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(4)

首先,我们来看下这940块钱有多少属于报销范围内,下面分买药和拍片两部分来讲:

老王买的药是医保甲类药,可以全部纳入医保报销范围,也就是90元,同时,这90块也全部算入意外险的理赔范围。

老王拍片用了CT和核磁共振平扫,虽然是医保目录内的项目,但要先扣除20%不纳入报销,只有80%的费用在医保报销范围内,也就是850*80%=680元,意外险理赔时也只算680元。

所以,老王花的940块钱,能纳入报销范围的就是90 680块钱,减去免赔额再乘以报销比例,就是老王的理赔款,也就是(90 680-100免赔额)*80%报销比例=536元。

可以看出,保险公司的理赔金额是没有问题的。

有朋友可能会纳闷,明明拍片用的是医保目录内的项目,怎么还会有20%的费用不报呢?

这跟医保报销的规则有关,接下来我们就来好好解释一下。

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(5)

医保目录内的费用,为啥医保不报销?

平时,很多人以为只要是医保目录内的费用,医保都能报,但这样并不完全准确。

医保目录内的项目分为2种,一是全部纳入报销范围的项目,比如甲类药;二是部分纳入报销范围的项目,比如乙类药。

下面我们通过具体的例子,来解释下两者的区别。

全部纳入报销范围的项目,医保会直接按比例进行报销,比如治疗便秘常用的开塞露,就是甲类药品,如果当地医保能报80%,那10块钱的开塞露医保能报8块钱。

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(6)

而部分纳入报销范围的项目,需要先按比例扣除一定费用,剩下部分才纳入报销的范围,医保只对这剩下部分按比例报销。

比如一些针对特定人群的头孢类药品,就是乙类药,一般个人要先自付20%,纳入报销范围的只有80%。

即100块的头孢药品只有80块在报销范围内,如果当地医保能报60%,再计算报销比例就只能报80*60%=48元。

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(7)

所以,如果遇到乙类药,只有一部分在医保报销范围内的情况。那就只有这一部分,能够再通过意外险报销。

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(8)

常见问题答疑

看完上面文章,可能大家还会有不少的疑问。这里我们也选了一个常见的问题,希望能够帮助大家了解。

1、怎么看意外险的报销范围?

在购买意外险前,可以看投保界面的《特别约定》或者保障责任部分,上面会标明意外险的报销范围:

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(9)

如果显示“限社保范围内”,就是只报社保范围内的费用,如果显示“不限社保范围”就是社保范围内外的费用都能报。

已经买了意外险的话,可以打电话给保险公司,通过人工客服查询报销范围,或者查看自己的保单,在“保险责任”、“特别约定”条款上,也会写意外险报销的范围。

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(10)

保险报销的范围(保险的报销规则是怎么回事)(11)

写在最后

如果老王买的意外险,可以不限报销范围,那就能多报一点了。

所以,建议大家选择0免赔,100%报销,不限社保的意外险。

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