一名45岁的男子拔除智齿。2天后出现右胸痛，拔牙2周后持续发热伴呼吸困难，主诉有咳嗽和脓痰。
患者平日里未常规服药，每年的体检中也没发现有异常，无吸烟饮酒史。2月前的最近一次体检中的胸片也未见异常，血细胞计数和血生化等均在正常范围内，上消化道内镜检查未见异常，无反流性食管炎。仅在出现胸痛前2天时，拔除了智齿，并服用第三代头孢菌素—盐酸头孢卡品酯5天。通过例行的牙科检查来保持他的口腔卫生;智齿处牙龈有轻微炎症，拔牙时未见感染迹象。
体格检查
身高172cm，体重58.4kg (BMI为19.7)。体温为40.5，吸氧流量15 L/min时，氧饱和度为87%。血压144/92 mm Hg，心率146次/min，呼吸42次/min。在口腔内，包括拔牙处，没有发炎或感染的迹象，但发现有口臭。右侧呼吸音微弱，左侧有爆裂声。腹部，皮肤和淋巴结检查正常。
实验室检查
尽管2个月前体检时胸片未见异常（图1A），但入院后胸片发现（图1B），右肺透亮度降低，有液平面，左下叶有轻微受累。氧流量15L/min时血气分析发现PaO2为60.6mmHg，血常规示白细胞7.8*109/L，中性粒细胞百分比87.8%，血红蛋白12.1g/dL，血小板511*109/L，C反应蛋白34.4mg/dL。肝肾肾功能、糖基化血红蛋白糖耐量、HIV抗原抗体、抗人t细胞白血病病毒1型抗体、补体系统(C3、C4和CH50)、γ球蛋白(IgG、IgA、IgM)和自身抗体(抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体)均在正常范围内。
图1 A：2月前胸片显示正常；B治疗前胸片显示右肺透亮度降低，有液平面，左下叶有轻微受累
你的诊断是？
厌氧菌感染引起的肺脓肿。
讨论
肺脓肿是肺实质的一种感染，随着病原体的繁殖，可诱导组织坏死并产生脓液，导致空洞内出现气液平面。典型症状是痰多、寒战、发热、胸痛、咯血和呼吸困难。肺脓肿的危险因素包括全身免疫缺陷和局部结构性肺功能障碍，如酒精中毒、糖尿病、肾功能衰竭、肝功能障碍和免疫抑制治疗的患者易发生肺脓肿，此外，支气管扩张、囊性纤维化、大疱性肺气肿、肿瘤引起的支气管梗阻也是引起肺脓肿的诱因。
但患者即使没有全身免疫缺陷或肺结构异常等危险因素，也可能会发生严重和巨大的肺脓肿。
口腔污染物的吸入是肺脓肿的主要原因，厌氧菌是肺脓肿的常见致病菌，约占60%~80%，主要包括消化链球菌，拟杆菌，普氏菌和梭杆菌，均为正常口腔菌群，均为正常的口腔菌群。此外，拔牙和不卫生的口腔状况会增加口腔细菌，增加肺脓肿发展的风险。至于除口腔污染物的吸入机制外，拔牙后可能涉及急性和短暂的血流感染，在免疫活性较低的患者拔牙后发生菌血症的几率也较高。
对于由厌氧菌引起的肺脓肿，可使用抗生素如β内酰胺类或β内酰胺类与克林霉素联用。对于严重的肺脓肿患者或抗生素治疗失败的情况下，可选择经皮肺穿刺引流，但需注意其常见并发症如脓胸、脓气肿、支气管胸瘘和出血等，经超声引导的穿刺引流可避开血管和肺实质，提高了操作的安全性。
临床病程
入院后胸部CT纵膈窗显示巨大的空腔，右肺胸膜增厚，有少量胸腔积液（图2 A,C），此外，肺窗示左肺下叶可见浸润（图2 B,D）。
图2 A,C：纵膈窗显示巨大的空腔，右肺胸膜增厚，有少量胸腔积液；
B,D：肺窗示左肺下叶可见浸润
超声引导胸腔穿刺术置入胸管，抽出1200ml恶臭液体，pH低于6.49，革兰染色可见多种细菌（图3）。培养发现了微小小单胞菌（G 球菌）、普氏菌（G-杆菌）、核梭杆菌（G-杆菌）、牙龈卟啉单胞菌（G-杆菌）等常寄生在口腔中的细菌。
图3 胸管引流出的脓液标本经革兰染色后发现多种致病菌
患者在患者在机械通气条件下给予舒巴坦/氨苄西林和克林霉素治疗。支气管镜检查发现脓液从右支气管转移到左支气管，提示炎症扩散引起呼吸衰竭。胸管引流时观察到漏气、无出血，经保守治疗后消失，10天后脱管并停用呼吸机。患者呼吸衰竭恢复，抗生素治疗2个月后出院时胸片及CT示右侧空洞缩小，左侧仍有浸润(图4)。
图4 治疗2月后胸片及CT表现
A：胸片显示透亮度改善，液平面改善
B,D：CT纵膈窗显示空腔、增厚的胸膜、胸腔积液减少
C,E：CT肺窗显示左肺上下叶仍有浸润
要点
➢ 对于即使没有潜在的肺部疾病的患者，也需要关注严重的肺脓肿患者的免疫能力。
➢ 拔牙后出现发烧和呼吸道症状时，即使是在牙齿干净的情况下接受抗生素治疗的患者，也需要进行进一步检查。
➢ 经皮引流是一种有效的外科手术，可减少严重肺脓肿患者炎症扩散。此外，超声引导下的胸腔穿刺术是一种安全且并发症少的手术。
参考文献：
Hiroki T, et al. A 45-Year-Old Man With Acute Chest Pain, Fever, and Dyspnea After Tooth
Extraction. CHEST 2021; 160(6):e623-e628
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