支气管哮喘是由多种细胞（如啃酸性粒细胞、肥大细胞、 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞及上皮细胞 ）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 主要特征包括 道慢性炎症，气道对多种剌激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性 流受限以及随病程延长而导致的 系列气道结构的改变，气道重构，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳 歉等症状，常在夜间或凌 发作 ，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
一、病因
患者过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响
二、发病机制
免疫－炎症机制
气道慢性炎症反应是多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与；
主要的炎症细胞是：嗜酸粒细胞 ，参与的抗体是： IgE
气道高反 性＜ AHR
①气道慢性炎症是导致 AHR 的重要机制之
AHR 哮喘的基本特征．可通过支气管激发试验来量化和评估
气道重构
哮喘的重要病理特征,表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等
三、临床表现
主要表现：发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难;可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解;夜间及凌晨发作是哮喘的重要临床特征
特殊表现 ：有些患者尤其是 少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘
严重哮喘：临床上还存在没有喘息症状的不典型略 措，患者可以 现为发作性 孩嗽、胸闷或其他症状；
对以胸闷为唯 症状的不典型哗 喘，称为胸闷变异性哮喘
四、体征
1，发作时典型的体征︰双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气相延长。但非常严重哮喘发作,哮鸣音反而减弱,甚至完全消失,表现为“沉默胸”,是病情危重的表现。
2。非发作期的体征可无异常发现,故未闻及哮鸣音不能排除哮喘。
五、实验室检查
1．痰涂片瞭咳嗽变异型哮喘痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞时可确诊。
2.肺功能检查
通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍
支气管激发试验<BPT)：常用吸入激发剂为乙酰胆碱和组胺等,如果FEV1下降≥20%,判断结果为阳性,提示存在气道高反应性
支气管舒张试验(BDT)：①用以测定气道的可逆性改变;
②常用的吸入支气管扩张剂有沙丁胺醇和特布他林,吸入支气管扩张剂20分钟后重复测定肺功能,FEV，较用药前增加≥12%,且其绝对值增加≥200 mL..判断结果为阳性﹐提示存在可逆性的气道阻塞
PEF 其变异率测定 ：哮喘发作时 PEF 下降，由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测 PEF 日间、周间变异
旦在有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜 PEF 变异率注20 ，提示存在可逆性气道变化
3. 动脉血气分析
4.胸部X线及CT检查哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加,呈过度通气状态,缓解期多无明显异常。胸部CT在部分患者可见支气管璧增厚﹑黏液阻塞。
5．特异性变应原﹑血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大,但其增高的程度可作为重度哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。
六、病情评估
B. Pa0 降低、 PaCO 升、 下降
D. Pa0 降千氏、 PaCO2 正常、 pH
1. 急性发作期哮喘严重性评估
支气管哮喘急性发作期分级哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度、危重 级。
2。非急性发作期哮喘严重性评估﹐评估方法为哮喘控制水平,包括目前临床控制评估和未来风险评估。
(1)目前临床控制评估(最好4周以上)分为控制,部分控制、未控制3个等级。
(2）未来风险评估急性发作风险,病情不稳定,肺功能迅速下降,药物不良反应。七、治疗
1.确定并减少危险因素的接触﹑部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激因素,使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘的有效方法。
2．药物治疗——药物分类
缓解性药物 主要作用是减轻症状
①短效β受体激动剂(SABA);②短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA);③短效茶碱;④全身用糖皮质激素
控制性药物 主要作用是减缓发作
①吸入型糖皮质激素;
②白三烯调节剂;
③长效受体激动剂;
④缓释茶碱;
⑤色甘酸钠;
⑥抗IgE抗体;
⑦联合药物(如ICS/LABA)
3.药物治疗——药物的具体应用及特点
(1）糖皮质激素﹐简称激素,是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于炎症形成过程中的诸多环节,如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集,抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞βp受体的反应性等,有效抑制气道炎症。
吸入型
目前哮喘长期治疗的首选药物,通常需要规律吸入1~2周以上方能起效
口服型
用于吸人激素无效或需要短期加强治疗的患者
静脉型
重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素治疗
(2)β受体激动剂主要通过激动气道的β肾上腺受体,激活腺苷酸活化酶,减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放,从而起到舒张气管,缓解哮喘症状的作用。分为短效β受体激动剂(SA-BA)和长效β受体激动剂(LABA)。
治疗哮喘急性发作的首选药物,常用药物有沙丁胺醇和特布他林,首选吸人给药SABA
与吸入型糖皮质激素联合是目前最常用的哮喘控制性药物,如沙美特罗﹑福莫特罗等,注意L.ABA不单独用LABA于哮喘的治疗
(3)白三烯调节剂﹑通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用,同时可以舒张支气管平滑肌,是目前除吸入型糖皮质激素外唯一可以单独应用的哮喘控制性药物,可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中,重度哮喘的治疗用药,尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有过敏性鼻炎哮喘的患者,常用药物如孟鲁斯特、扎鲁司特等。不良反应主要是胃肠道症状,少数有皮疹等。
(4）茶碱类通过抑制二磷酸酯酶,提高平滑肌细胞内的环腺苷酸浓度,拮抗腺苷受体,增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能,从而起到舒张支气管和气道抗炎的作用,是目前治疗哮喘的有效药物之一。口服用于轻中度的哮喘;静脉给药主要用于重症和危重症哮喘。不良反应主要是恶心、呕吐,心律失常等。
(5）抗胆碱药通过阻断迷走神经通路,降低迷走神经张力而起到舒张支气管,减少黏液的作用,但其舒张支气管的作用比β受体激动剂弱。
(6)抗IgE抗体﹑主要用于经吸入型糖皮质激素及长效β受体激动剂后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。
(7）酮替芬可抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放生物介质,可促进β受体功能恢复。(8）色甘酸钠可用于预防哮喘发作。
4.不同时期的首选药物
急性发作期
①轻度:间断短效受体激动剂;
②中度:吸入短效。受体激动剂,吸人激素,效果不佳口服激素;
③重度:持续吸入短效β。受体激动剂,并静脉应用激素;
④如果 PaO2≥45 mmHg,意识改变,则需要进行有创机械通气
慢性持续期
按照疾病的严重程度升级或降级药物的使用
晓枫老师总结
八、并发症
严重发作时,可并发气胸、纵膈气肿、肺不张;长期反复发作可导致COPD,支气管扩张及肺心病。
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