一、
指甲变了样——都是外伤惹的祸
小A是一名工程师，有一天手指不小心受了点外伤，随后发现自己食指指甲不对劲，一开始有一个个小小的凹坑，小A并不怎么在意。但接下来，不止食指指甲有了，另外的手指甲也都出现了，还悄悄地就变黄了，指甲还变厚了，好丑呀，该怎么办，这难道是传说中的“灰指甲”？因为工作很繁忙，小A想想要去医院预约抢号、排队就很头疼，最后还是没去正规医院就诊，而是在路边找了个修脚店，人家一来就说她是灰指甲，给她用了一大堆去灰指甲的药。
一个疗程过去了，非但手指甲没啥变化，脚趾甲还出现了类似的变化。这时小A还是忍不住挂了一个社区医院的号，正儿八经去看了，社区的全科医生给她开了抗真菌药伊曲康唑，按疗程口服，9个多月过去了，指甲似乎都没啥变化。这会儿，她实在是忍不住，调好小闹钟，费劲九牛二虎之力终于挂到了一个三甲医院皮肤科的专科号。
在跟医生聊完了她一年多的指甲变化，皮肤科医生打开了她的衣服，从头到脚看了一遍全身的皮肤，似乎在寻找什么东西，她觉得非常奇怪。终于，皮肤科医生对着她的后背说，你背上长了一些小点点，你知道吗？她一脸茫然。紧接着，医生用棉签在她背上的小点点刮了一刮，说到“你这个恐怕不是“灰指甲”，还是先去做几个检查吧。”
小A接过检查单，忐忑不安地去缴费预约，心想，不是“灰指甲”，难道是“肿瘤”？医生笑了笑说，不不不，等检查结果出来之前，千万不要胡思乱想。
过了一周，检查结果终于出来了。这一回，小A到门诊复诊，医生告诉她，你这被误诊的“灰指甲”，实际上是银屑病甲。后来，经过治疗，小A的新长的指甲也终于慢慢开始出现正常的指甲。后来，医生还告诉小A得了这个病不要慌，慢病要慢治，特别有指甲的问题需要注意是否有关节炎的存在，注意定期监测。那，究竟为啥长得这么像“灰指甲”，却不是灰指甲呢？灰指甲和银屑病甲到底有啥区别？
二
银屑病甲跟“灰指甲”有何不同？
“灰指甲”实际上是指的是“甲真菌病”，由于感染了真菌而发病，而银屑病甲则是由于银屑病引起的甲损害，属于银屑病临床表现的一部分，是很难查到有病原学的依据。但是在临床上，有时候肉眼是很难分辨两者的区别，需要通过一些辅助检查手段加以鉴别。
这幅图，你看着像“灰指甲”还是银屑病甲呀？？
首先，单纯的银屑病甲较少，往往是在患者出现银屑病皮损之前或之后出现，银屑病甲一般表现为甲凹点、甲下鲑鱼斑、白甲、甲板粗糙、甲分离、甲下角化过度（如下图）。而据研究，中国人群最常见的银屑病甲的甲改变为指甲点状凹陷、甲分离、甲鲑鱼斑（油滴现像）、甲下角化过度。而甲真菌病往往表现为白甲、裂纹、甲板变脆和增厚，呈棕或者黑色。其实临床上有时两者表现非常相似，难以鉴别。因此，需要重点关注是否还伴随有其他皮肤病以及躯干四肢有无其他原发皮损。其次，病原学检查很重要，甲真菌病是能查到某种特殊的真菌，而银屑病甲往往查不到。一般来说，甲真菌病可以通过真菌镜检或者真菌荧光染色诊断试验以及真菌培养进行病原学的检查，查到了病原体表明有真菌感染的存在，才能用抗真菌药，但真菌镜检的阳性率比较低，有可能存在没找到真菌的情况，因此查出来“阴性”不等于一定没有真菌感染，因此还要配合真菌培养试验一起来判断。但如果两者均为阴性，则表明可能不存在真菌。银屑病甲一般是查不到真菌，但也不排除部分患者在把指甲当“灰指甲”乱治之后（比如在修脚店磨损指甲、用腐蚀性的药物腐蚀指甲），不小心感染上真菌而化验出来有真菌感染的情况，也就是银屑病甲同时合并真菌感染，但如果经过了正规抗真菌治疗后，还是没有好转的话，像小A这个患者，这时候也要考虑会不会有银屑病甲的问题。
第三个鉴别点是指甲发病的时间长短。“得了灰指甲，一个传染俩”，这句大家耳熟能详的广告就是说明甲真菌病是一个感染引起的皮肤病，它一般是先从一个手指甲开始，然后再慢慢传染蔓延到其它手指甲，而银屑病甲是一个系统性的疾病，往往是很多指甲同时对称性地发生改变，并在很短时间内波及其他原本正常的指甲，也有一部分患者，甚至可能还有自愈的倾向，过一段时间之后，新长的指甲又开始趋于正常。
银屑病甲常见的临床表现
如果高度怀疑银屑病甲，需要进行皮肤镜检查、真菌培养及镜检或真菌荧光染色诊断等排除鉴别甲真菌病，同时还要认真查看患者有无银屑病皮损的临床表现。在小A这个案例中，因为患者背部可见典型的银屑病皮损，因此在综合了其他检查的结果以后，诊断得以成立，原本就是一个疾病。但假如仅仅只有指甲的皮损，银屑病甲的诊断除了皮肤镜和真菌检查，实际上还需要进行甲的皮肤病理活检才能进一步明确，诊断相对会更加困难。
其实除了银屑病甲，还有很多疾病会引起指甲的改变，比如扁平苔藓、湿疹、斑秃等，甚至甲营养不良也会引起指甲的改变。因此，如果“灰指甲”总是好不了，还是要到正规医院的皮肤科看看，接受专科的检查和治疗，才不会一直误诊误治哦！
来源：广东省中医院
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