如果您已患有骨质疏松症，请不要过度担心和焦虑。骨质疏松症并非不治之症，进行合理的膳食及身体锻炼，保持健康的生活方式并服用一定的药物，是可以预防和治疗骨质疏松症的。通过药物治疗可缓解疼痛，阻止骨丢失，增加骨量，降低骨折发生率。其中，降低骨折发生率是药物治疗最重要和最终的目的。可是您了解骨质疏松症到什么程度应该药物治疗，怎样用药治疗，药物治疗应该注意什么吗？
首先，我们来看看骨质疏松症药物治疗的适应症
治疗骨质疏松症的药物有哪些种类呢？
抗骨质疏松症药物按作用机制主要分为抗骨吸收药物、促进骨形成药物以及中药类药物。
一、抗骨吸收药物
双膦酸盐类药物总体安全性较好，但应注意以下几点：
(1) 胃肠道不良反应：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹痛、反酸等症状。有活动性胃十二指肠溃疡、返流性食管炎等慎用。肠吸收不良可能影响双膦酸盐的吸收。
(2) 一过性“流感样”症状：首次使用含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 天内明显缓解，在用药前口服解热镇痛药（布洛芬胶囊等）拮抗治疗，以降低不良反应发生率。
(3) 肾脏毒性：双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35 mL/min患者禁用。对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。如静脉滴注唑来膦酸的时间应不少于15 min。
(4) 下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数(超过90%)发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后，以及存在严重口腔疾病的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。而在骨质疏松症患者中，下颌骨坏死发病率仅为0.001%~0.01%，略高于正常人群(＜0.001%)。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。需要复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月后，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐。
(5) 非典型股骨骨折：即在低暴力下发生股骨干骨折，非典型股骨骨折在使用双膦酸盐患者中绝对风险非常低(3.2~50例/10万人年)。对于长期使用双膦酸盐患者(3年以上)，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨X线摄片检查，明确是否存在非典型股骨骨折，MRI或核素骨扫描均有助于非典型股骨骨折的确诊。一旦发生非典型股骨骨折，应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。
2.降钙素类
降钙素是一种钙调节激素，有强烈的镇痛作用，对于骨质疏松症引起的腰背痛（特别是椎体的急性骨折疼痛），其可作为首选药物之一。它主要是通过改善钙代谢作用、中枢性镇痛作用和对肌肉收缩功能发挥镇痛作用。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素和鲑降钙素两大类。降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，但鲑降钙素连续使用时间建议不超过3个月。
3.绝经激素治疗
大量临床及实验研究已证明，雌激素缺乏是绝经期后妇女骨质疏松症的首要病因，绝经期后补充雌激素可以预防或减少骨量丢失，主要是因为绝经后妇女卵巢功能衰退，内源性雌激素分泌减少，骨细胞上雌激素受体下降，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。
绝经期妇女正确使用绝经激素治疗总体是安全的，临床证实，雌激素能保持或增加绝经早期妇女的骨密度(BMD)，应用3年后，脊柱正前位BMD增加3%--5%，髋部BMD增加2%。但因其带来的不良反应，临床上对该疗法有争议，它会增加深静脉血栓形成、心血管疾病及乳腺癌、子宫内膜癌的发生率。“原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）”建议激素补充治疗遵循以下原则：① 明确治疗的利与弊; ② 绝经早期开始用(＜60岁或绝经10年之内)，收益更大，风险更小; ③ 应用最低有效剂量; ④ 治疗方案个体化; ⑤ 局部问题局部治疗; ⑥ 坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑦ 是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。
4.选择性雌激素受体调节剂类
选择性雌激素受体调节剂类 (SERMs)，它不是雌激素，而是与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。SERMs 制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用，雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松患者患者。
二、 促进骨形成药物
1. 甲状旁腺素类似物
甲状旁腺素类似物(parathyroid hormone analogue，PTHa) 是当前促骨形成的代表性药物，间断使用小剂量 PTHa 能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。患者对PTHa总体耐受性良好，临床常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。甲状旁腺素类似物特立帕肽治疗时间不宜超过 24 个月，停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。
2. 活性维生素 D 及其类似物
前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素 D 及其类似物有α- 骨 化 醇、骨化三醇等，活性维生素 D 及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及 1α 羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。治疗骨质疏松症时，应用一定剂量的活性维生素 D 总体是安全的。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
三、中药类药物
根据中医药“肾主骨”，“脾主肌肉”及“气血不通则痛”的理论，治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛淤为基本治法。中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主，经临床证明有效的中成药可按病情选用。已证实可改善骨质疏松证侯且药效成分比较明确的主要包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。中药方青娥丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸及 CFDA 批准具有改善骨质疏松症侯的中成药临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。根据2015 年 12 月 CFDA 发布的 《中药新药治疗原发性OP 临床研究技术指导原则》，中药可以与钙剂和维生素Ｄ联用。
四、使用抗骨质疏松药物临床关注问题
1、疗程 抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持 1 年，在最初 3~5 年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险。除双膦酸盐类药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。目前建议口服双膦酸盐治疗 5 年，静脉双膦酸盐治疗 3 年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐 ；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物。
2、关于骨折后应用抗骨质疏松药物
骨质疏松性骨折后，应建议多学科联合诊治骨质疏松性骨折，及时合理使用治疗骨质疏松症的药物，以降低再发骨折的风险。
3、同时联合用药
钙剂及维生素 D 作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制的药物。个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用。
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作者| 骨科荆医生
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大概我所爱的不是晚秋，是初秋，那时暄气初消，月正圆，蟹正肥，桂花皎洁，也未陷入凛冽萧瑟气态，这是最值得赏乐的。
——林语堂《秋天的况味》
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