本文刊载于《三联生活周刊》2020年第42期，原文标题《长护险的意义与挑战》，严禁私自转载，侵权必究
最近，国家医保局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理险距离普通民众越来越近。
主笔/谢九
这次医保局和财政部发布的文件，不仅是将长护险的试点城市从此前的35个扩大到49个，更重要的意义在于要对长期护理险建立一个独立险种，争取在“十四五”期间建立长期护理保障制度。这就意味着，继养老保险、医疗保险、失业保险等五险之后，我们将很快迎来社保体系的第六大险种——长期护理险。
在试点阶段，长护险从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。简单理解，参保人员如果因为年老或者疾病失能，生活无法自理，可以通过居家和社区等方式，请专业人员照顾护理，由此产生的费用，大部分可以通过长期护理险来解决。
我国的社保已经基本建立起了五险一金的体系，为什么现在还要增加一个长期护理险呢，长期护理险的意义到底何在？
从个人角度来看，长期护理险可以很大程度地解决老年失能人员家庭的负担。按照相关规定，如果失能状态持续6个月以上，经过评估认定之后，保险基金可以支付70%左右的护理费用。传统上，我国对老年失能人员的照顾都是依靠家庭成员或者护工，这给相关家庭带来很大的精力和经济上的压力。如果将来长护险能够解决70%的护理费用，这将在很大程度上减轻有失能人员家庭的压力，也能让失能老人生活得更加体面。
从更高的层面来看，将长期护理险纳入我国的社保体系，还可以在很大程度上减轻我国的医保支付压力。随着中国进入老龄化社会，老年失能人员的规模越来越大，截至2019年底，我国60岁及以上人口达2.54亿，失能人员超4000万，将来这个数字还会快速上升。
大量需要照护的失能人员如果长期住在医院，这将大大挤占医院的医疗资源，而且会增加医保基金的支出压力。如果将失能人员引导到家庭或者社区护理，将在很大程度上缓解失能群体对医院和医保基金的压力，这才是我国建立长期护理险的深层次原因。前段时间，国家医保局发布改革门诊保障的征求意见稿，将单位为个人账户缴纳的资金全部划拨到统筹账户，目的之一也是为了降低医院的住院率，减轻医保压力。
从理论上而言，长期护理险虽然对个人乃至整个医保体系都有很重要的意义，但是想要实现预期效果也并不容易。长护险最大的挑战在于，钱从何处来，以及钱够不够用，能否足以支撑长护险在较高层面上可持续发展？
按照此次医保局发布的《指导意见》，长护险的“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，其中单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，不增加单位负担；个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。有条件的地方可探索通过财政等其他筹资渠道，对特殊困难退休职工缴费给予适当资助”。
这种筹资模式，意味着政府财政的介入程度很轻，基本上要靠单位和个人缴费。为了不增加单位负担，单位的缴费其实是从现有的医保费划拨，单位没有实际增加缴费，真正为长期护理险缴费的只有个人。即使是个人缴费，资金来源也是从职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。也就是说，无论是单位还是个人缴费，长护险的两大资金来源，都是从现有的医保体系中划转，作为一个独立险种，但是资金来源却完全依赖医保体系，这就使得长护险的可持续性面临较大挑战，因为我国医保基金自身就面临着较大的支付压力。
从表面来看，我国的医保基金还有较大的结余，2019年基本医保的累计结存高达2万多亿元。但是，我国医保基金的支出速度一直保持两位数的高增长，而且增速高于收入，加之我国迅速进入老龄化时代，医保基金未来的支出速度还会越来越高，按照这种趋势，我国医保基金的结余将越来越少，出现亏空只是时间问题。所以，在医保基金将来可能自顾不暇的背景下，长护险的资金来源完全依赖医保基金，未来可能会面临资金的可持续性问题。
如果想让长期护理险保证可持续性，甚至维持在较高的覆盖水平上，这就需要长护险能够尽量拓宽资金来源。在国外一些建立长护险的国家，政府财政大都扮演了比较重要的角色，日本长护险的资金来源是个人和政府各承担50%，政府部分由中央和地方政府各自承担一半；韩国是由参保人和政府各承担80%和20%，其中参保人部分由企业和个人各自承担一半。在这些国家，即使政府投入较多，但由于长护险对资金要求比较高，所以这些国家的长护险体系也始终面临一定的资金压力。比如日本就在不断上调个人的缴费比例，以及个人的自付比例，因为增加了参保人的负担，反过来也引发了民众的不满。
从我国长护险目前的筹资方案来看，如果将来增加单位和个人的缴费，也会面临较大压力。从企业层面来看，现在很多企业都面临较大的生存压力，减轻企业社保负担已是大势所趋，而从个人层面来看，我国社保缴费率已经处于全球较高水平，继续提高缴费率显然也会加重民众的负担。
我国长护险的筹资，本质上是一种社会互助共济的模式，通过社会成员缴纳保险费形成一个资金池，供将来有需求的失能者使用，政府的角色主要是协调搭建起一个社会互助体系。这种模式对那些弱势群体能起到较好的保护作用，但是由于资金来源有限，最终的覆盖面可能会不尽如人意，可能会和很多参保人的预期形成落差。长期来看，如果想要提高长护险的保障水平，在单位和个人缴费空间有限的背景下，政府财政或许还可以有更大的作为。
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