中分化直肠癌t2n0m0要化疗吗（距肛门5-6cm的cT3N1Mx直肠腺癌患者为何要进行术前辅助放化疗）

今天网友说起他家的患者是距肛门5-6cm的cT3N1Mx直肠腺癌患者，并且刚刚做完放疗和化疗，6周后准备手术治疗。刚好前几日也有几位向我提出为何直肠癌患者要做术前新辅助放化疗的问题， 现在我就这个话题，和大家谈谈自己的理解和体会。

直肠位于盆腔后部，长约12cm-15cm。男性距肛缘7cm-9cm、女性距肛缘为5cm-7.5cm处的直肠。通过人体自然形成腹膜反折分界，将直肠分为上、下两段。腹膜反折以下的直肠全部位于腹膜外，男性直肠下段前方则借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠下段借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。直肠后方与侧壁，通过内含神经、动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织直肠系膜，与骶骨、尾骨和梨状肌等器官组织相邻。

这种中低位直肠的解剖特点，一旦肠癌患者发生了癌细胞突破固有肌层而进入直肠系膜内，或者通过淋巴转移已经进入了直肠系膜内，从提高直肠癌根治术角度，术前新辅助放化疗是必要的。当然出现了远处的直肠癌患者，做术前辅助放化疗更是毫无争议的事。甚至有些有远处转移的直肠癌患者，都已经失去了手术根治的机会，放化疗成了唯一的选择，也完全是有可能的。

直肠癌的T分期情况

cT3N1Mx分期的直肠癌患者，c指的临床，T3指的是肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织，并且T3分期的肠癌患者，根据浸润深度又可分为T3a、T3b、T3c、T3d亚分期。N1指的是有1-3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径0.2mm），或无区域淋巴结转移、存在任意数目的肿瘤结节。Mx指的是远处转移无法评价。这种患者采用UICC/AJCCTNM分期系统第八版的分期方法，这位患者的临床病理分期至少应该是ⅢB期的直肠癌了，因Mx的不确定性，严重的话，患者是Ⅳ期的直肠癌都有可能了。

如果这位肠癌患者的T分期是T3a或T3b的话，直接采用直肠全系膜切除直肠癌根治术，患者就可以获得理想的肠癌根治效果。但如果该患者是T3c或T3d的话，很有可能因直肠根治术的挤压、系膜切除不全、或客肿瘤太接近骨盆筋膜组织而出现癌细胞残留的问题。

当我们无法确保患者病理分期的准确性时，对这位cT3N1Mx的患者进行术前辅助放化疗，获得肿瘤降期，是提高该患者肠癌根治切除率与减少术后局部复发的重要保证之一。

当直肠癌属于未侵润突破固有肌层，又无淋巴转移与远处转移的Ⅰ期直肠癌时，单纯手术就可以根治得直肠癌了，因此，不管是术前辅助化疗，还是术后辅助化疗，国际上的直肠癌治疗指南均不推荐做。但对于没有淋巴与远处转移的Ⅱ期中低位直肠癌来说，由于他们都是存在直接扩散浸润的T3、T4分期的肿瘤。而Ⅲ期是最少都已经存在直肠系膜内淋巴结转移的T1分期的肠癌了，Ⅳ期都已经有远处转移的肠癌。因此，从提高肠癌切除率与降低术后局部复发的角度考虑，进行直肠癌的降期治疗，就成为提高肠癌疗效的必然选择。

直肠的淋巴分布情况

而大规模的随机临床试验显示，若影像学评估存在肿瘤浸润较深、直肠系膜筋膜受累等高危因素，无论是术前放疗，还是新辅助化疗，均可使肿瘤降期，从而提高直肠癌的手术切除率。而两者联合应用，则更好达到提高直肠癌切除率，降低术后直肠癌局部复发率的方法。因此，目前，对于Ⅱ期以上的中低位直肠癌患者，国际指南都推荐采用术前新辅助放化疗的治疗方式。另外，对于高危Ⅱ期以上的直肠癌患者，术后的辅助化疗也是必需的。