转载《康圣环球 圣元检验 》
摘要
简介：自身免疫性脑炎是一组具有明显精神症状的免疫介导的大脑炎症过程。虽然相对罕见，但其可能与精神疾病难以鉴别诊断，特别是紧张症和精神病综合征。抗NMDAR脑炎是最常见的自身免疫性脑炎，90%的病例表现为精神病综合征。相关的精神病理学是复杂的，多形性的，精神病专家参与可以很好的定性评估。
内容：本文将向精神病专家和/或神经精神病学家回顾自身免疫性脑炎的主要方面。
专家意见：免疫系统功能障碍与精神症状的病理生理学有关。使用可能的自身免疫性脑炎的诊断标准，特别是当没有自身免疫性脑炎的特异性抗体时，可以进行早期诊断和及时治疗，这与更好的临床结果相关。对自身免疫性脑炎精神病学方面的研究可以拓宽我们对各种精神病学症状的潜在机制认识。
重点：
（1）自身免疫性脑炎的年发病率估计为8-15患者/百万人/年。
（2）2005年，首次描述的抗NMDAR脑炎是最常见的自身免疫性脑炎，女性对男性的发病率为4:1，平均发病年龄为21岁。大约90%的病例都有精神症状,通常是多态性的，精神症状（45%-67%）和紧张症（~30%）相对常见。
（3）精神病学综合征已在其他自身免疫性脑炎中被描述过。例如，67%的抗GABABR脑炎患者和63%的抗LGI1脑炎患者被报道过。鉴别自身免疫性脑炎和原发性精神疾病可能是一项具有挑战性的任务。
（4）存在警示信号，指向自身免疫性脑炎的诊断：有快速进展（不到三个月），没有原发性精神疾病，出现神经系统（如癫痫）和/或全身症状（如发烧）和对标准精神药理学治疗策略反应不佳。
（5）治疗自身免疫性脑炎有不同的免疫疗法。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换。二线免疫治疗包括环磷酰胺和利妥昔单抗。副肿瘤性自身免疫性脑炎患者需要切除原发肿瘤。
1、简介
在目前的手稿中，我们回顾了自身免疫性脑炎相关精神病学相关的主要方面，包括流行病学、病理生理学、临床表现、预防学和治疗学方面，强调了早期识别自身免疫性脑炎的神经精神症状，特别是紧张症和精神病与及时治疗的相关性。
2、流行病学
自身免疫性脑炎的确切发病率目前尚不清楚，但国际数据估计，自身免疫性脑炎的年发病率为8-15患者/100万人/年。一项来自英国的基于医院的多中心和前瞻性研究显示，仍然没有病因学诊断的脑炎的发病率很高，在40%-50%病例之间。自身免疫性脑炎被认为是继病毒性脑炎和急性播散性脑脊髓炎(ADEM)之后的第三大常见脑炎原因。最常见的自身免疫性脑炎类型是抗NMDAR脑炎。一项前瞻性队列研究报道，抗NMDAR脑炎的发病率大于单纯疱疹性脑炎。抗NMDAR脑炎在女性中更为普遍，女性对男性比约为4:1,平均发病年龄为21岁，年龄范围在1-85岁之间。最近，在美国Olmsted County进行的一项基于人群的回顾性研究显示，自身免疫性脑炎的患病率为13.7/10万，与所有感染性脑炎(11.6/10万；p=0.63)或病毒性脑炎(8.3/10万；p=0.17)没有显著差异。
3、分类
表1 自身免疫性脑炎的分类（根据可能涉及的自身抗体）
4、病理生理学
所有类型的自身免疫性脑炎都可能与非中枢神经系统肿瘤相关，而这通常是隐匿的。最常见的是卵巢肿瘤、小细胞肺癌和淋巴瘤。如上所述，与针对细胞核和细胞质抗原的抗体(如抗Hu)相关的自身免疫性脑炎与肿瘤表现出更频繁的关联，可达到90%的病例。在与针对细胞表面抗原抗体相关的自身免疫性脑炎中，这种关联不那么显著。例如，在抗NMDAR脑炎中，Serra-Maestra和同事发现37%的病例与肿瘤相关。
自身免疫性脑炎也可由感染性脑炎引发。最近的一项前瞻性观察性研究发现，27%的抗NMDAR脑炎发生在单纯疱疹病毒脑炎急性期后2-16周。抗原可能由肿瘤细胞（如卵巢畸胎瘤）或HSV-1脑炎引起的神经元损伤释放，导致自身免疫反应而产生抗体，以不同方式和不同程度导致神经元功能障碍。抗原靶受体和信号受体(GABAR抗体)的功能性阻断；特异性抗体(NMDAR抗体)的内化和交联；蛋白与蛋白相互作用功能障碍(LGI1抗体)，不同的病理机制与特定类型的抗体有关。
5、临床特征
自身免疫性脑炎的主要临床特征是意识和行为障碍、癫痫发作、不自主运动（如舞蹈病、手足徐动症、运动障碍）、自主神经功能障碍和共济失调。症状的进展通常是急性/亚急性的，并在后期可能变成慢性的。大约70%的自身免疫性脑炎病例之前可能会出现前驱症状，如头痛、发烧、恶心、呕吐、腹泻和疲劳，持续时间长达两周。在此期间，神经精神症状可能会发展，这取决于所涉及的抗体的类型。
精神症状
在自身免疫性脑炎中突出的精神症状，促使精神病学家去研究这种情况。在70例自身免疫性脑炎患者的病例系列中，45%的抗NMDAR脑炎病例、63%的抗LGI1脑炎和17%的抗GABABR脑炎病例最初表现为精神症状。在抗NMDAR脑炎中，精神病理学通常是多态性的，不符合传统的精神病学分类。在一项包含464例抗NMDAR脑炎的系统文献回顾中，74%的病例有重叠的症状，可分为5种综合征：行为改变（68%）、精神病（67%）、情绪障碍（47%）、紧张症（30%）和睡眠障碍（21%）。在精神科医生参与患者评估的研究中，精神病理学结果的一致性具有明显优势，因此，建议让精神科医生至少对自身免疫性脑炎患者进行初步评估。另一项包含706例抗NMDAR脑炎的病例回顾显示了精神症状的高患病率：行为改变（80.3%）、精神病（45.8%）、紧张症（32.7%）、幻觉（31.3%）、情绪波动（24.5%）、幻听（15.2%）和视觉幻觉（13.7%）。
6、诊断
Graus和同事提出的可能的自身免疫性脑炎的诊断标准。当所有的三个标准都被满足时，就可以诊断出可能的自身免疫性脑炎[2]。
（1）亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷（长期或短期丢失），意识状态改变。
（2）意识状态改变定义为：意识能级升高或降低，昏睡，性格改变，或精神症状。
1）发现新的中枢神经系统感染病灶
2）无法解释的癫痫
3）脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm3）
4）脑磁共振T2液体衰减反转恢复序列高信号，高度局限于一侧或两侧颞叶(边缘脑炎)或多发性病灶，包括脑白质，灰质，或都有髓鞘脱失，炎症反应。
（3）合理排除其他疾病。
7、自身免疫性脑炎与紧张症的鉴别诊断
紧张症是一种神经精神综合征，其特征是由大脑运动网络功能障碍引起的异常精神和运动行为。临床表现可能从精神运动迟缓到强烈的兴奋性和精神运动激活。在过去，精神分裂症几乎被认为是紧张症的唯一原因。目前，已知有超过100种临床症状伴随着紧张症症状，其中一些非常罕见，如22q13.3缺失综合征。因此，有必要将紧张症视为一种系统性医学综合征，而不是一种唯一的精神疾病。
8、COVID-19背景下的自身免疫性脑炎
SARS-CoV-2可通过不同的病理生理机制，包括缺氧、细胞因子风暴，以及可能的神经元和胶质因子功能障碍/损伤，导致脑病，特别是危重患者。此外，SARS-CoV-2也与脑炎病例有关。值得注意的是，COVID-19住院患者的人口，脑炎的发病率估计为0.215%，而死亡率估计为13.4%. 我们对与SARS-CoV-2相关的免疫介导脑炎的了解有限，有人认为，大多数SARS-CoV-2脑炎病例是自身免疫性的，而不是病毒感染的直接作用。此外，在SARS-CoV-2患者中可能出现一种类似于血清抗HSV-1IgG作为抗NMDAR脑炎危险因素的间接发病机制。已经发表了一些与SARS-CoV-2相关的抗NMDAR脑炎患者的病例报告。
9、治疗
自身免疫性脑炎的治疗的大多数证据都是基于观察性研究。尽管自身免疫性脑炎治疗的经验证据有限，目前的方法提出了系列策略。一线治疗包括糖皮质激素、人免疫球蛋白或血浆置换，单独或联合治疗。对于无应答病例，二线治疗包括环磷酰胺和利妥昔单抗(单克隆抗CD20抗体)，单独或联合使用。一些研究表明，硼替佐米和托珠单抗有满意应答反应，并可能成为三线治疗。
[1] Marques FMC, Nardi AE, Teixeira AL, Caixeta L. Immunopsychiatry: an update on autoimmune encephalitis for neuropsychiatrists. Expert Rev Neurother. 2022 Feb 21:1-13. doi: 10.1080/14737175.2022.2038136. Epub ahead of print. PMID:35130814.
[2] Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, Cortese I,
Dale RC, Gelfand JM, Geschwind M, Glaser CA, Honnorat J, Höftberger R, Iizuka T,Irani SR, Lancaster E, Leypoldt F, Prüss H, Rae-Grant A, Reindl M, Rosenfeld MR,Rostásy K, Saiz A, Venkatesan A, Vincent A, Wandinger KP, Waters P, Dalmau J. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 Apr;15(4):391-404. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00401-9. Epub 2016 Feb 20. PMID:26906964; PMCID: PMC5066574.
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