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■本报记者 顾泳
“二孩时代”，生还是不生，成为一道选择题。作为政策最受益人群，“70后”家庭陷入纠结，女性年龄处于35岁至45岁，二孩梦想仿佛触手可及，可面对生理上的局限，梦想又显得有些遥远。35岁以上的高龄孕产妇，孕育二胎有哪些风险？孕育二孩过程中，又该注意什么？本期“问诊”，记者邀请复旦大学附属妇产科医院产科主任程海东教授，请她讲解二孩时代高龄孕妇的“应知事项”。
高龄孕妇风险知多少
对高龄孕妇来说，孕育二孩既是喜事、也是挑战。程海东开门见山地说，由于女性卵巢储备功能下降，35岁以后受孕几率迅速下降，怀孕的可能性也大大降低。高龄更是一定程度上增加了妊娠合并症、并发症的发生概率。除此之外，高龄孕妇更易患有妊娠合并心脏病、糖尿病、高血压等；产后出血、难产等并发症风险明显提高；先天畸形儿的发病率也会随之增加。现有研究显示，人体染色体数目异常，会随年龄增加而发病率增加。当孕妇年龄由20岁增长至40岁时，其后代染色体数目异常的概率从2%－3%骤增至30%。专家建议，高龄且有生育意愿的女性，孕前最好进行再生育评估，例如开展AMH卵巢功能检测，如出现卵巢功能低下等情况，可采取医学手段进行干预治疗。
越来越多高龄孕妇出现，程海东表示，许多人对疤痕子宫再次妊娠可能带来的远期影响却知之甚少。所谓疤痕子宫，即前次剖宫产、肌瘤剔除、子宫穿孔修补术等子宫留疤痕者。剖宫产后，子宫瘢痕由纤维组织替代，其拉伸能力远不及肌肉，怀孕过程中，这些组织拉伸可能造成子宫局部破裂、出血、胎盘植入生长、穿透等较为严重的并发症。
专家形象解释，正常情况下，妊娠时胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。而疤痕子宫孕妇发生前置胎盘，即孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至到达或覆盖宫颈内口的概率会明显提高。如胎盘附着在原子宫疤痕部位，又侵入到子宫壁肌层，就会发生凶险性前置胎盘，往往会引起产后大出血，甚至危及产妇生命。以妇产科医院为例，每年疤痕子宫再育的孕妇中，因凶险性前置胎盘等因素造成产后大出血、进行抢救者并不罕见。
专家建议，并非每名符合政策条件的女性，都适合再次妊娠。高龄带来的身体机能下降、疤痕子宫带来的危险因素，都应考虑在内。为此，孕前还应前往专业医疗机构进行疤痕愈合情况评估。一般来说，术后2至3年，子宫瘢痕肌肉化的程度达到最佳状态。
二孩顺还是剖大有讲究
高龄孕妇到底选择顺产，还是剖宫产？专家表示，对于胎儿大小与骨盆相称，胎位为头位，无严重并发症的孕妇，可以顺产者还是建议顺产，毕竟顺产是自然分娩过程，新生儿的肺部经过产道挤压，有利于出生后建立呼吸循环，减少湿肺等并发症的发生，母体也避免了手术创伤，有利于产后恢复。头胎顺产的孕妇，二胎产程进展更快、损伤小，产后恢复快。不过，如果孕妇出现严重的并发症、中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗阻、胎儿窘迫无法短期内顺产等情况，还是建议剖宫产。
也有高龄疤痕子宫孕妇，对二胎有顺产要求。专家介绍，目前妇产科医院产科团队经过充分调研，已制定VBAC 风险评估量表，即根据剖宫产术后顺产流程，对有顺产要求的疤痕子宫孕妇在孕35周左右进行风险评估评分，由此决定是否可顺产。量表内涵盖了所有可能的风险因素（子宫切口愈合情况；胎儿大小；孕期情况等）。不过专家同时提醒，如果顺产失败，即面临着急诊剖宫产的实施，其所带来的子宫破裂等并发症远大于计划性二次剖宫产的风险。
程海东建议，对于有二孩计划的家庭，未雨绸缪早做打算很重要。在孕育头胎时，一定要谨慎选择分娩方式，由此为生育二胎带来可能的顺产机会。
产前诊断不可“绕道行”
头胎健康不代表二胎肯定健康，必要的产检至关重要。专家表示，一旦怀孕二孩，还需进行正规产检，尤其是孕早期B超检查，了解胚囊的种植部位。如果检查明确指出，胚囊种植部位在原剖腹产切口处，医生会对切口妊娠进行早诊断、早处理，以此避免风险。
除却早期B超检查，怀孕16到20周时，还要进行唐氏筛查。该检查需要提取孕妇的血液，检测血液中所含有的各种物质的量和浓度，以此断定胎儿可能出现的一些病症。怀孕20周以后，高龄孕妇需做羊水穿刺。羊水穿刺可直接获得胎儿染色体的数量，根据检查结果知晓胎儿是否有异常。临床上，一些孕妇对羊水穿刺有心理恐惧。专家对此解释，所谓羊水穿刺主要是指羊膜腔穿刺，具体是指抽取羊水培养胎儿细胞后，进行染色体核型分析。目前该技术已经成熟，并发症如流产、羊膜腔感染等风险发现率较低，国内外各产前诊断中心均已广泛开展。染色体核型分析仅仅能对染色体病做出诊断，但微小的染色体改变仍有可能被误诊，因此该技术对基因病、胚胎期获得性出生缺陷作出的诊断不能取代影像学诊断。怀孕24至28周时，孕妇还需做75克糖耐量试验。高龄孕妇更易患上妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病等，一定要注意密切监测。至于原本就患有高血压、糖尿病或甲亢的高龄孕妇，在孕期一定要配合医生坚持治疗，否则会影响母婴健康。
程海东同时介绍，当前产前诊断积水发展日新月异，一种创伤性的产前诊断方法——脐静脉穿刺已应用于临床。脐静脉穿刺一般在孕16周至分娩期间进行操作，最佳检查孕周为20周至28周。脐静脉穿刺是指在B 超引导下，通过脐带穿刺采取1至2毫升胎儿血样进行血象和生化学检查，并能得到快速核型诊断。这种技术可应用于免疫性溶血、特发性血小板减少、血红蛋白病、血友病、免疫缺陷以及TORCH感染等疾病的诊断。近年，在胎儿病毒感染、非免疫性胎儿水肿的病因学分析、治疗中，也有广泛应用。不过，脐静脉穿刺可导致胎儿一过性心动过缓，胎儿发生早产或宫内死亡的概率约为0.1%至0.9%。
名医档案
程海东 主任医师，红房子医院产科主任，硕士研究生导师。擅长妇科疑难杂症，习惯性流产、不孕症、不良妊娠和不良分娩史以及妊娠并发症和合并症的诊治。尤其对优生优育、产前诊断、妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲亢、妊娠合并甲减以及母儿血型不合等疾病有着丰富的临床经验。
专家门诊时间：黄浦院区，每周一上午；杨浦院区，每周一下午，每周四上午，每周五上午。
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