图片来源|全景视觉
全球每年约有3.13亿人需接受大型外科手术，术后肺部并发症(postoperative pulmonary complication，PPCs)是术后最常见的中期并发症。
许多研究表明，全麻机械通气期间，肺保护性通气(lung protective ventilation，LPV)对健康肺患者有益。呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)是LPV的重要组成部分，是肺组织动态应变最小化的重要措施。
但个体特征差异导致患者PEEP需求具有很大变异性，并且具有潜在的血流动力学波动及气压伤等不利影响以及许多呼吸机的默认设置PEEP为0 cmH2O，因此临床中只有一小部分患者在术中接受呼气末正压通气。
目前围术期机械通气最常选择的PEEP是0或5cmH2O，但是缺乏明确的指南来指导围术期PEEP的选择，但总的原则是符合患者个体生理的PEEP才会产生更大的肺保护效应，现今有关术中如何进行个体化PEEP实施已经成为围术期机械通气的一个新的研究热点。
01PEEP设置的影响因素
体重
肥胖患者存在以下特点：
1. 胸腹部堆积大量脂肪，膈肌运动受限，胸廓弹性阻力增加；2. 仰卧位时，功能残气量进一步降低，肺容积低于闭合容积，加剧肺不张形成；3. 多存在远端气道闭合，远端气道阻力增加。
因此，肥胖患者所需的外源性PEEP一般高于正常体重患者。
体位
仰卧位：腹内容物向头侧移位，膈肌上抬并压迫肺组织，形成肺不张
头高位和反屈氏位：可降低功能残气量减少的幅度。
俯卧位：胸内压和腹内压急剧升高，肺顺应性和外周肺组织通气降低。右侧卧位和左侧卧位呼吸系统、肺部和胸壁顺应性无差异。
有研究表明，与仰卧位相比，俯卧位需要更高的PEEP，侧卧位双肺通气呼吸系统顺应性增高。
手术方式
腹腔镜手术增加腹内压，膈肌向头侧移位，功能残气量进一步降低，加速全麻机械通气期间肺不张的形成，因此，腹腔镜手术需要更高的PEEP才能减少肺内分流。
其他
肺重、胸廓直径、能够影响患者全麻机械通气期间肺不张形成以及呼吸力学的因素等均会不同程度影响患者对PEEP的需求。
02呼吸系统生理参数的影响
驱动压
驱动压是指潮气量/呼吸系统顺应性，也可表示为气道平台压(Pplat)－PEEP。
研究表明，只有潮气量、PEEP和Pplat的改变导致驱动压改变时，才会影响患者死亡率。通过调节机械通气参数降低驱动压，可以有效降低患者PPCs发生率。
跨肺压
跨肺压是指气道开口和胸膜表面之间的压力差，包括使空气通过气道的压力(气道开口压－肺泡内压)和克服肺组织弹性回缩的压力(肺泡内压－胸膜压)。
全麻机械通气期间较易应用气道压力计算跨肺压，但胸膜压的估计值获得较难，目前多通过食管测压获得。
已有研究表明，食管压力指导个体化PEEP能明显改善腹腔镜妇科手术患者的呼吸力学，但对氧合影响不显著。
肺顺应性
肺顺应性主要包括静态肺顺应性和动态肺顺应性( dynamic pulmonary compliance，Cdyn)。全麻期间常监测Cdyn，该值能够反映通气肺泡的数量，塌陷的肺泡越多，含气肺组织越少，Cdyn越小。
现有研究表明，Cdyn能够指导床旁最佳PEEP的设定，肺顺应性可用于指导全麻下机械通气患者的LPV。
死腔分数
死腔分数是指死腔/潮气量，死腔分数增大是AＲDS的病理特征。实时监测死腔分数对评估肺复张的效果有一定的价值。
可通过死腔分数指导个体化PEEP使肺内分流达到最小值。围术期应用最小死腔分数可以避免PEEP所致肺泡过度膨胀，降低VILI，还可以维持合适的心排出量和肺内气体交换状态。
03可视化技术的辅助
胸部CT
胸部CT是评价肺形态和定量分析肺组织通气和复张的金标准，但由于床边应用的限制，在大多数机械通气及指导全麻患者机械通气时很少使用。
EIT
EIT是一种允许动态重构肺部影像的医学影像学技术，所得到的氧合指数及呼吸力学均优于前人研究，血流动力学也可维持稳定，临床适用范围较广，安全性高，而且可以实时监测，目前应用广泛。但因需在胸壁处均匀贴置电极片可影响胸部手术的消毒范围。
肺部超声（LUS）
无创、便捷，可在手术室内进行。但超声探头置于胸壁会影响手术消毒范围，在部分手术中的应用受到限制；肥胖和胸壁皮下气肿的患者描出的超声图像质量不佳可造成PEEP滴定可能不准确。
PSM
与上述食管测压法类似，也是一种间接获得跨肺压的方法。该方法无创、便捷，无需额外器械或仪器、可获得整个胸腔的跨肺压，但是监测不连续，无法做到实时调整。
参考文献
[1]吴宇娟, 高巨. 围术期机械通气/肺保护性通气再认识[J]. 临床麻醉学杂志, 2020, 36(01): 82-85.
[2]闫声明, 袁田, 高巨. 全麻机械通气期间呼气末正压影响因素与个体化实施的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2021, 37(06): 661-663.
[3]王悠然, 葛亚力. 个体化呼气末正压的术中滴定策略[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2021 ,42(08): 854-858.
,
