根据过去 24 个月发布的最新信息以及当前的 2022 年美国和欧洲泌尿科指南，确认是否需要对结石形成者进行代谢评估，我来为大家讲解一下关于如何确定自己的代谢水平?跟着小编一起来看一看吧!
如何确定自己的代谢水平
根据过去 24 个月发布的最新信息以及当前的 2022 年美国和欧洲泌尿科指南，确认是否需要对结石形成者进行代谢评估。
最近的发现： 最近的研究表明，自1990年以来，尿石症的患病率一直在上升。与此同时，导致肾结石发展的代谢异常也在增加，例如高尿酸尿症、高草酸尿症、低柠檬酸尿症、低镁尿症、低钙尿症、低磷尿症和高尿酸血症。这些异常只能通过结石病患者的代谢评估来检测。
总结： 对于我们泌尿科医生来说，重要的是要牢记全球实际的结石患病率。作为我们对尿石症患者进行初步评估的一部分，我们不能忘记进行基本的代谢分析，并根据患者的风险分类，继续进行深入的代谢分析。这种广泛的分析包括血液和尿液测试。尿液分析涵盖 24 小时尿液分析，早期进行新鲜尿液分析也是准确的。此外，识别结石类型与寻找其他代谢参数密切相关。
自 1990 年以来，尿石症在全球范围内有所增加[1，▪ 2].例如，在瑞典、加拿大或北美等高寿水平的国家，患病率大于 10%。[3].有几个因素促成了这种增加，例如饮食习惯、气候、年龄、性别和合并症的变化[1，▪ 2].
这种疾病对患者的生活质量有显着影响，特别是当发生超过五次结石事件时[4▪].如果在有症状的结石事件后进行无特异性治疗，则 5 年复发率可高达 53%[5].此外，它对肾功能的影响会增加患慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病的风险。[6].因此，有必要进行详细的评估。
在本叙述性综述中，我们旨在总结过去24个月中发表的关于结石代谢评估意义的最新信息。
为什么这很重要？代谢危险因素在尿石症的发展及其复发中起重要作用。结石病与超重/肥胖、糖尿病和代谢综合征等代谢紊乱之间的关系是众所周知的[1，▪ 7▪].
准确的诊断需要病史和饮食史、放射学评估、结石分析和代谢测试[3,8].只能通过代谢评估检测导致肾结石形成的代谢异常，例如高尿酸尿症、高草酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁尿症、低钙尿症、低磷尿症和高尿酸血症 [1▪].
另一方面，这种评估对儿童很重要，因为代谢紊乱是 76-91% 结石病的原因，主要是由于低枸橼酸尿症和高钙尿症[7▪].
从这些事实中可以清楚地看出，代谢评估对于尿石症的诊断和有效治疗至关重要。
测试谁？根据欧洲泌尿外科协会 （EAU） 和美国泌尿外科协会 （AUA） 的建议，患者应分为低危或高风险组，以形成结石后结石[3,8].利用风险状态，可以确定结石复发或再生的可能性，CKD和矿物质/骨骼疾病的风险以及药物治疗的方向。
要对患者进行分类，必须知道两件事。首先，石头的类型[3].在两个互补的步骤中，石头的形态结构分析给出了石头类型。首先，显微检查给出形貌信息，然后通过Fournier变换红外光谱和射线衍射显示构成信息[9▪].其次，我们应该从基础分析中确定基础疾病的严重程度。该分析对所有首次结石形成者进行，无论其风险水平如何，包括尿液和血液检查[3].换句话说，每个尿石症急诊患者都要接受基本的代谢评估[3,5,8].
高危结石形成者是指有尿石症早期发作、结石病家族史、复发性和早期复发性结石病、感染结石、孤立肾、刷状结石或含有尿酸或尿酸盐的结石的患者。此外，高危结石形成者还可能伴有与结石形成相关的其他疾病（即甲状旁腺功能亢进症、胃肠道疾病）、与结石形成相关的遗传性疾病（即胱氨酸尿症、肾小管性酸中毒）、药物诱导的结石形成（即别嘌呤醇、喹诺酮类）、解剖异常（即肾盏憩室、输尿管狭窄）以及环境和专业因素（即高温）[3,8].
EAU 和 AUA 均针对高危结石形成者进行特异性代谢评估 [3,8].美纳里尼基金会第四届肾结石国际会议最近举行。这次会议的目的是建立一个尿石症共识专家组，就这一主题提出建议[10▪].人口普查小组（CG）认为尿液和血液分析对于有效分析结石形成者至关重要。
基本分析包括哪些内容？每位尿石症患者都需要进行尿液和血液分析[5,11].AUA 和 EAU 指南都支持这一说法，生化检查略有不同。
验血
根据 EAU，实验室检查包括肌酐、尿酸、（离子）钙、钠、钾、血细胞计数和 C 反应蛋白 （CRP）[3].另一方面，AUA 建议血清生化检查应包括电解质、钙、肌酐和尿酸测量[8].
尿石症患者肌酐升高有助于检测 CKD 患者的急性肾损伤或急性慢性机制。这可能是由肾前性原因引起的，例如脱水（在呕吐的情况下），也可能是由肾后原因引起的，例如单侧或双侧梗阻。孤立肾和双侧梗阻患者的单侧梗阻是肌酐水平升高的原因[12,13].另一个重要的分析是血清钙。当正常值高或高时，应怀疑原发性甲状腺功能亢进[8].此外，如果发现高尿酸，必须怀疑代谢综合征[9▪].
关于疾病严重程度的评估，CRP是炎症的指示性参数，可能有助于识别感染的复杂尿石症，有助于临床决策[12].
通常，EAU和AUA在血液分析中都考虑类似的参数。然而，任何关联都包括血糖评估;高血糖值可能与代谢综合征或糖尿病有关[14].
尿液分析
代谢试验应包括尿液分析。AUA 和 AUA 都同意尿液分析，包括试纸和显微镜评估，以评估尿液 pH 值、红细胞、白细胞、亚硝酸盐，并识别结石类型的晶体。试纸分析通常显示血尿（尿液中的红细胞）的存在。微血尿是成人和儿童中最常见的异常[13,15].尽管如此，在无症状结石或输尿管完全梗阻患者中可能不存在血尿。如果光学显微镜下存在尿白细胞、白细胞酯酶反应阳性和试纸上的亚硝酸盐，也可能表明尿路感染 （UTI）[12].对于尿液分析符合 UTI 或复发性 UTI 的患者，应进行尿培养[3,8].
此外，特定晶型（即六方胱氨酸晶体和棺盖鸟粪石晶体）的存在有助于了解导致尿石症的潜在代谢状况[12,13].
在首次进行小儿结石形成者中，试纸和显微镜评估也是首选的尿液分析。即使一些医生建议从24小时尿液分析开始，但最近有报道称，除了昂贵且难以完成之外，它很少导致治疗变化，应保留给患有复发性结石病的儿童[16].
广泛分析包括哪些内容？如前所述，只有高风险的结石形成者需要特定的代谢评估。它包括广泛的血液和尿液分析。对于尿液分析，AUA 和 EAU 指南建议仅进行 24 小时尿液分析。尽管如此，我们认为进行完整的尿液分析非常重要，包括24小时尿液分析和清晨尿液分析。
广泛的血液分析
根据从基本代谢分析中获得的结果，如果发现高钙血症，我们可以在血液学搜索中添加另一个参数，例如副激素[17]或血清镁，在低镁的情况下可能与肾结石患病率较高相关[18].其他参数是碳酸氢盐、磷酸盐和骨化三醇。
24小时尿液分析
它需要收集一个或两个连续的24小时尿液样本，在正常的日常条件下通过自主饮食获得，如果可能的话，患者应该至少20天无结石。共识小组建议在工作日收集一次尿液，在非工作日收集另一次尿液，并就如何以及何时进行尿液分析给予适当的患者教育[10▪].对于服用预防结石复发药物的患者（即鹿角形结石患者），建议在开始此类治疗后 24-8 周进行第一次随访 12 小时尿液分析。如果尿危险因素未恢复正常，这有助于调整药物剂量，进一步进行24小时尿液分析，直到尿液参数正常化。一旦恢复正常，每年可进行 24 小时尿液分析[3，8，10▪，19].
24小时尿液分析必须包括总尿量，pH值，钙，草酸盐，尿酸，柠檬酸盐，钠，钾和肌酐[3,8].CG建议在此测试中添加尿素[10▪].进行准确的分析至关重要的是，有足够的24小时尿液收集（≥2升）。然而，低于 2 l/24-h 的低尿量 （LUV） 可能会产生问题。足够的24小时尿肌酐/千克在女性中应为15-20mg / kg，在男性中应为20-25mg / kg。如果我们得到这些结果，即使我们有LUV，我们也可以在后续分析中充满信心[20].LUV 的病因是多因素的（即低液体摄入）。最近一篇关于该主题的出版物表明，由于该人群中血管加压素水平较高，黑色特发性结石形成者往往患有 LUV[21].然而，需要进一步的研究来证实这一说法。
除了LUV，我们可以在测试后有几个结果来指导我们的诊断。例如，高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症和低枸橼酸尿症是结石患病率和复发的常见危险因素[1▪].尿液或高钙尿症中的高钙排泄（>200 mg/天，持续限制饮食）[22▪]与某些类型的结石有关，例如草酸钙二水合物 （COD）、碳磷灰石和刷石[9▪].一旦我们得到这个诊断，我们将尝试通过简单的饮食措施调节高钙尿症，减少钠或蛋白质或增加钙摄入量（>1克/天）。尽管如此，对于持续性高钙尿症，钙负荷试验或“Pak 试验”将有助于识别吸收性高钙尿症（见于骨量正常且肠道钙吸收过多的患者）或吸收性高钙尿症（见于潜在磷酸钙紊乱（即甲状旁腺功能亢进）或肾磷酸盐漏的患者。吸收性高钙尿症患者可能有过度的骨吸收或潜在的无关骨疾病，并且发现两种类型的高钙尿症都增加了肠道钙吸收[22▪].就高草酸尿症而言，它与纯钙结石形成者密切相关[23]，特别是草酸钙一水合物结石（惠韦莱石）或 I 型结石，以及结石亚型 IIb，一种含有惠韦石和 COD 结石（韦氏石）的亚型[9▪].减肥手术患者也可能与这种类型的代谢异常有关（结石亚型即）[9，▪ 24].
高尿酸尿症通过形成尿酸钠使草酸钙结晶。如果我们添加低尿pH值，尿酸离子会增加，容易形成尿酸结石。此外，尿酸盐会降低钙和草酸盐的溶解度[9，▪ 11].关于柠檬酸盐，在正常情况下，它与钙结合形成可溶性复合物，减少草酸钙和磷酸钙晶体的形成。因此，低枸橼酸症降低了这种抑制作用并增加了离子钙水平，使它们能够结晶[11,25].
基于最近的系统评价[1▪]自 4 年以来，LUV 和高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症和低柠檬酸尿症的发病率从 21% 增加到 2000%，与报告的尿石症患病率增加相吻合。这种增加在男性中更为普遍，尤其是高草酸尿症和高尿酸尿症。
清晨尿液分析
该测试可作为先前尿液分析的补充[10▪]应包括尿 pH 值、尿密度、尿培养和（可选）结晶尿。有时，24小时尿液分析不包括尿液pH值，应在单独的测试中进行。发生这种情况是因为，为了计算24小时尿液分析中的pH值，有必要在一天中的不同时间使用敏感的pH试纸或pH计评估新鲜排尿尿液期间的尿液pH值[3].根据酸或碱性尿pH值，它会分别引导我们走向尿酸或磷酸钙结石。
未在24小时尿液分析中测试的尿密度有助于我们确认尿石症危险因素的存在，如果超过1012。通过该测试获得的另一个重要信息是执行晶体的可能性。如果没有排出的结石，结晶尿可以帮助我们寻找与结石性质相关的晶体[14]将来，它可以成为尿石症患者的常规护理部分.
结石类型的重要性结石类型是进一步诊断性检查的决定性因素，应与代谢检查一起进行[10▪].迈克尔·道登的石材类型分类[9▪]，根据结石的形态结构分析，如表1所示。
在双侧肾结石患者中，除了24小时尿液分析外，建议对两侧进行结石分析，否则从一侧进行单结石分析可能会获得虚假信息，导致虐待。
草酸钙结石
与钙结石相关的最常见代谢异常是高钙尿症（30-60%）和高草酸尿症（26-67%），其次是高尿酸尿症（15-46%）和低镁尿症（5-29%）[3].但是，范围可能因种族而异。例如，与非西方国家相比，西方国家的高钙尿症患病率明显较高，高草酸尿症、低枸橼酸尿症和LUV的患病率较低。此外，在美国进行研究时，结果也不同，显示高草酸尿症和LUV的患病率较高，低枸橼酸尿症和高钙尿症的患病率较低[1▪].
磷酸钙结石
碳酸盐碳磷灰石和刷石是含有磷酸钙的两种主要矿物质。在碱性pH值下，碳酸盐碳磷灰石（pH > 6.8）和刷石（pH 6.5-6.8）可以结晶，并可能分别与尿路感染或高尿浓度的钙和磷酸盐有关[3].刷石结石与原发性 HPT、不完全远端肾小管性酸中毒和低柠檬酸盐排泄有关[9▪].
尿酸和尿酸铵结石
尿酸肾结石约占肾结石的原因，与尿 pH 值低（即代谢综合征）和高尿酸尿症（即饮食过量）有关[3，9▪].另一方面，尿酸铵结石非常罕见（<占肾结石的 1%），与 UTI、吸收不良、营养不良、低磷血症和低钾血症高度相关[3].
鸟粪石
它们占肾结石的2-15%，在女性中更常见[9▪].鸟粪石仅在碱性尿液 pH 值 （>7.2） 下沉淀，并且与尿素酶分裂细菌引起的既往或潜伏性 UTI 相关[3].
胱氨酸结石
它们占所有尿结石的不到 1%[9▪].它难溶于尿液，在任何尿液pH值下结晶[3].尽管如此，如果尿液pH值大于7.5，尿量超过3-4升，其溶解度可以增加。胱氨酸剂量包含在24小时尿液分析中。
在这种情况下，尿胱氨酸排泄在没有结石分析的情况下确认诊断[3].
结论如本综述所示，与尿石症相关的代谢危险因素的患病率每年都在增加。因此，代谢评估是结石形成者初始泌尿科检查的主要支柱，也是进行充分预防性治疗的主要支柱。即使AUA和EAU在某些代谢参数上有所不同，他们也同意继续对高风险结石形成者进行广泛的尿液和血液分析，包括基于结石类型的其他分析。
据我们所知，这种评价确实有前途。
Traxer O, Corrales M, Sierra A. Metabolic evaluation: is there really a future? Curr Opin Urol. 2022 Jul 1;32(4):373-378. doi: 10.1097/MOU.0000000000000993. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35674681.
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