今天来认真的讲一下慢性肾病，这个病症小编想写很久了，前段时间听了很多讲座、看了很多书和文献，整理出这一篇文章，希望对你有所帮助。
我们先来看看肾脏的结构。肾脏中主要的功能单位是肾单位。
在中学生物我们学习过，肾单位主要由肾小球和肾小管组成。
肾小球主要作用是滤过水、钠、尿素、肌酐、葡萄糖、小分子蛋白质等小分子物质，不能滤过肌红蛋白、白蛋白、球蛋白等大分子物质。
肾小管的主要作用是重吸收，分泌和排泄。重吸收几乎全部的葡萄糖、蛋白质、氨基酸，99%的尿原水分、97%的钠、87%的钾、80%的磷、40%的尿素氮（尿流速越快，重吸收越少），肌酐不重吸收。
慢性肾病是肾脏的外分泌、内分泌调节功能丧失，且很难恢复。主要表现在肾单位减少、肾小球过度滤过、肾小管损害、肾间质损害以及矫正失衡，进而导致尿液浓缩能力受损→尿比重下降，血钾下降，血磷升高，血压升高，氮质血症，继发甲旁亢，促红素下降→贫血，代谢性酸中毒，肾脏蛋白丢失→尿蛋白。
猫咪和狗子的慢性肾病原因略有不同。
对于狗子来说，引起慢性肾病的原因有：不明原因的慢性间质性肾小管性肾炎
慢性肾盂肾炎慢性肾小球性肾炎类淀粉沉着症家族性肾病高血钙性肾病慢性阻塞急性肾衰的结果
对于猫咪来说，引起慢性肾病的原因有：不明原因的慢性间质性肾小管性肾炎（最常见）
慢性肾盂肾炎慢性肾小球性肾炎类淀粉沉着症（阿比西尼亚猫、东短、暹罗）多囊肾（PKD，波斯猫、喜马拉雅猫、金吉拉，现在很多家猫也有，无法治愈）慢性阻塞（慢性阻塞有时肾盂不会扩张得很厉害，未完全阻塞，只阻塞输尿管，需要做造影）高血钙性肾病急性肾衰的结果
肿瘤（肾脏淋巴瘤）
猫传腹FIP造成间质性肉芽肿潜在的病毒感染（包括逆转录病毒）以及最近被确认的一种结核病毒（香港报告）
有人可能会问，慢性肾病和我们经常说急性肾病（AKI）有什么区别？下面在检查项目上给大家说一下二者的区别：
首先，在肾脏大小上来看。一般情况下，CKD肾脏会变小，而大部分AKI肾脏会大一点。其次，过往病史/生活史会有区别。发生长时间的多饮多尿，一般是CKD，而AKI的生活史一般没有变化。第三，CKD可能会有非再生性贫血。第四，CKD猫咪会出现体重减轻、皮毛粗糙的情况。第五，CKD会出现副甲状腺变大，在超声波检查中可以发现。第六，CKD出现氯甲酰化血红蛋白。第七，CKD体温低。第八，CKD出现低血钾症，而AKI往往出现高血钾症。
AAHA建议7岁以上猫咪每6个月进行一次全面的检查，包括血检、身体检查、体重、BCS体况评分、血压。
病史/生活史：临床上一般发现CKD患猫出现以下症状：
多饮多尿（PU/PD）、厌食、呕吐、体重减轻、精神萎靡、皮毛粗糙、口腔损伤、口臭、骨营养不良、腹水或水肿、尿毒症性溃疡
临床检查：粘膜苍白、脱水（越胖越容易脱水）、高血压症状、触诊可发现肾脏大小改变，系统性高血压或不明原因的尿比重（USG）低（<1.035）
血检：
1、BUN、Crea：如果BUN和Crea都高，就要怀疑肾衰了，Crea是慢性肾病晚期的重要指标。75%的肾元失去功能时会出现氮质血症。
2、Na、K、Ca、Cl、P：Ca可能会高也可能会低，如果出现高磷血症，表明85%的肾元失去功能。
3、老年猫咪要检查甲状腺素（总T4）：高甲会隐藏一部分肾衰，因此如果猫咪同时患有肾衰和甲亢，如果甲亢不严重，不建议进行甲亢的治疗，因为治疗会导致肾衰加重。4、SDMA：可以给出第二、三、四期的慢性肾病的参考（关于SDMA的是否具有参考性，在本文第5部分会有详细的论证）。注意SDMA在高甲亢的猫咪会诊断不出问题，糖尿病的猫咪也验不出来。5、USG<1.035
6、尿蛋白：Crea的比率（UPCR）
7、系统性高血压SBP：20%-60%
尿检：注意要用晨尿，因为当猫咪排出早晨的第一泡尿之后，后面的尿液变化会很大出现等渗尿/等比中尿，说明67%的肾元失去功能，出现蛋白尿说明肾小球有问题，出现脓尿说明有感染存在。
影像检查：看肾盂出口有没有阻塞。
肾脏活检：
注意水肾不能做活检。
贫血检查：有65%的慢性肾病猫咪会有贫血的情况。
GFR：检查慢性肾病的程度，主要是检查肾小球滤过率（GFR），这是检查肾功能的金标准，但检测程序十分复杂且检查费用高昂，因此，现有的检查方式都是在用其他指标和GFR的相关性来判断肾脏的功能。
Crea：肌酐。这是目前血检中检查肾脏功能的重要指标之一，IDEXX的研究指出，Crea超出正常值，说明肾脏损伤75%以上。同时，Crea受到身体肌肉量的影响，如果猫咪运动量大，肌肉很多，Crea值会偏高；如果猫咪很瘦，Crea的值会偏低。同时，Crea受饮食影响会出现较大的波动，如果饮食中蛋白质给的少，Crea值也会低。Crea只能区分IRIS对CKD分级的阶段三和阶段四。
SDMA：SDMA和GFR的关联性很高，SDMA叫做对称二甲基精氨酸，它是有核细胞正常代谢的产物，经学者Schwedhelm等人研究，这种物质90%以上都是通过肾脏排出的，因此可以认为：血液中SDMA的浓度正常，说明肾脏的过滤正常，如果血液中SDMA浓度增加，说明肾脏过滤减少。和Crea不同的是，当肾脏出现25%的损伤时，SDMA就会出现异常。研究表明，患有CKD的猫咪，血中SDMA升高，比Crea升高早了8个月发生，SDMA检查有问题的猫咪，一般在48个月后发展为肾衰，这就意味着SDMA比Crea可以更早的作为慢性肾病的参考指标。
文献1研究了18只健康狗和29只CKD狗，发现健康狗的SDMA为6.0-12.0ug/dL，而CKD狗的SDMA为12.0-100ug/dL。说明SDMA在一定程度上可以区分CKD和健康狗。
文献2主要说明了SDMA参与CKD的炎症过程。
文献3、4、5指出SDMA可以准确的估算出人类的GFR，并且比Crea更敏感。文献3还指出SDMA可以提高CKD的诊断和分期，是一种能准确反映肾小球滤过率GFR的新型肾脏生物标志物，当GFR降低40%时，SDMA会升高，而肌酐要等GFR降低75%时才会升高。另外，SDMA不受体重影响。
文献4表明，在人类中也有研究，SDMA和肾功能有高度显著的相关性，另外，研究69只患有CKD和高血压的猫咪，其SDMA和肌酐有很好的相关性。
文献5研究了人类肾功能衰退GFR、SDMA、Crea、胱抑素C之间的关系，证明SDMA和GFR高度相关，且不受非肾脏因素的影响，如肌肉质量、饮食、炎症和雌激素治疗、肥胖、性别、年龄和多囊卵巢综合征。另外，SDMA和GFR的相关性比Crea和GFR的相关性要高。
可以认为：SDMA是比Crea更准确的肾功能指标，更早升高并且不受身体肌肉量、年龄、饮食、疾病状况的影响，因此对犬猫而言，SDMA更能准确反映出肾小球滤过率GFR。
建议大家在判断猫咪是否患有CKD时，将SDMA与Crea、BUN、完整尿液分析、肾脏影像、血压检查等检测方式一起使用。
若SDMA升高，Crea正常，表明可能出现早期肾病。若SDMA正常，Crea升高，需要再进行尿检，检查尿比重以及是否存在蛋白尿。
International Renal Interest Society国际肾脏疾病协会，致力于帮助兽医更好的诊断、理解和治疗猫和狗的肾脏疾病，建立了一套国际公认的关于小动物肾脏疾病诊断和评估的指南，制定了慢性肾病（CKD）病历管理指南、急性肾损伤（AKI）分级指南。
在IRIS2017年修正的慢性肾病分级指南中，基于血肌酐浓度，将慢性肾病分为4个阶段。注意，检查需在猫咪水合状态良好的情况下进行。所有的肌酐值都应是连续多次监测的稳定肌酐值。
美国爱德士IDEXX实验室还给出了对上述分级的修正，基于血清或血浆中对称二甲基精氨酸（SDMA）浓度，因为SDMA表示肾功能敏感程度更高，但方法尚未标准化，在表格的最后一列给出了个阶段SDMA浓度的参考值。
第1阶段可以称为代偿期，肾功能有33%以上正常。无氮质血症，UPCR（尿蛋白：肌酐）<0.2，需要做好监控，以免血压高导致视网膜剥离和抽搐等症状。
第2阶段称为肾功能障碍期，肾功能<25%。轻微氮质血症，会出现多饮多尿，轻度贫血，有轻微毒素，有时会出现轻度的体重下降，粗心的猫妈观察不到临床症状。
第1-第2阶段你可能并不能观察出什么临床症状，所以也不会意识到猫咪慢性肾病的严重性，所以，按时体检非常非常重要，尤其是对于肾脏疾病高发的品种来说。
第3阶段属于肾机能不全期，肾功能<10%。中度氮质血症，可能什么症状也没有，也可能会食欲下降，间歇性呕吐，体重下降并出现贫血，体内有尿毒素。大多数猫咪会在肾机能不全持续数月，再开始出现慢性肾衰的症状。
第4阶段属于肾衰竭期，肾功能<5%。重度氮质血症，会出现恶心、呕吐、腹泻、脱水等消化器官症状、出现贫血、酸中毒、嗜睡和痉挛等神经症状和多脏器衰竭的状态，会有尿毒症，接着危及生命。在这个阶段提高猫咪和狗患者的生活质量更为重要。改善生活质量的方式包括治疗脱水、酸中毒、呕吐、恶心、贫血等。
在人类医学中，对肾脏损伤进行评估还有两个因素，一个是尿液中蛋白质的含量，另一个是全身动脉血压，对动物的肾脏损伤评估也是如此。
排除了肾前性和肾后性病因，确定是否有肾蛋白尿，蛋白尿是猫咪和狗子慢性肾病的预兆。
标准尿液测试可能会出现假阳性，因此医生会采用更具体的筛选测试，比如磺基水杨酸比浊试验。
如果没有尿路炎症或出血的证据，并且血浆蛋白的常规测量排除了蛋白异常，那么所有病例都应该检查尿蛋白/肌酐比值（UP/C），理想情况下，应至少监测两周内收集的N份尿液样本（N>2），再进行分类。
如果持续处于临界蛋白尿的患猫，应该在2个月以内重新评估，并根据情况重新进行分类。
肾病会影响血压调节，导致高血压。高血压可以损害肾脏，也可以损害其他靶器官，如心脏（左心室肥大）、眼睛（菌丝瘤、高血压视网膜病变）和大脑（迟钝、嗜睡和癫痫），导致额外的肾脏症状和发病率。因此，IRIS建议所有的CKD患猫应尽可能多次测量动脉血压，并根据收缩压的测定进行分类，并考虑到把器官损伤的风险，以及是否有把器官损伤或并发症等。如果已经存在肾脏以外的把器官损伤，应立即开始治疗。如果没有，建议根据血压分类、蛋白尿分类和所处阶段，预测相关风险。
血压的监测和蛋白尿检测一样，需要连续进行测量。一般来说：
高血压-收缩压160-179mmHg，1-2个月测量。严重高血压-收缩压180 mm Hg，1至2周测量。
需要出现以下一种或多种情况：
1、肌酐在参考范围内持续升高2、SDMA持续升高，且>14ug/dL
3、肾脏影像异常4、持续性肾性蛋白尿
注意：不能通过单次检查确诊CKD，必须做持续性检查。推荐的检查方式为：第一次检查，间隔两周做第二次检查，间隔3个月做第三次检查，间隔6个月做第四次检查。
早期CKD的治疗方式：治疗高血压（发病率20%）、控制血磷（若存在蛋白尿，需要开始限制蛋白质的摄入，降低肾脏压力，减缓慢性肾病的进程）、控制蛋白尿、预防甲亢、治疗低钾血症（发病率20-30%）、保持新鲜的饮水。
更严重的CKD诊断同时存在以下两种情况：
1、肌酐和SDMA持续升高
2、尿比重降低狗<1.030猫<1.035
治疗目标主要是：改善尿毒症临床症状，减轻电解质、维生素和矿物质紊乱，提供充足的营养，减缓肾脏疾病发展进程，充足自由饮水，高能量，低蛋白/优质蛋白，低磷、低钾，多种维生素（尤其是维生素B族）、Omega-3，监测体重、呼吸和尿量。
关于CKD的养护建议，我们下次再说。
参考文献：
1、D.P. Dahlem et al, Plasma Symmetric Dimethylarginine Concentration in Dogs with Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease, Journal of Veterinary Internal Medicine 2017;31:799-804.
2、Eva Schepers et al, Symmetric Dimethylarginine as a Proinflammatory Agent in Chronic Kidney Disease, Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2011;6:2374-2383.
3、Roberta Relford et al, Symmetric Dimethylarginine Improving the Diagnosis and Staging of Chronic Kidney Disease in Small Animals, Vet Clin Small Anim 46 (2016) 941–960.
4、Jean A. Hall et al,Serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine in cats with kidney stones ,Journal of Veterinary Internal Medicine 2016;30:794-802.
5、Joe M. El-Khoury et al, Comparison of symmetric dimethylarginine with creatinine, cystatin C and their eGFR equations as markers of kidney function, Clinical Biochemistry 49 (2016) 1140–1143 .
参考书目：
1、犬猫肾脏及泌尿学
2、猫博士的猫肾脏疾病攻略
3、小动物肾病学
参考讲座：
1、谭大伦：猫慢性肾脏疾病
2、Jennifer Sue-Ann Ogeer：慢性肾病早期诊断合理分级，优化肾脏疾病管理3、戴庶：犬猫的慢性肾衰
4、Roswitha Dorsch：Feline Chronic Kidney Disease Diagnosis and Staging5、Andrea J：犬猫肾脏疾病的营养管理
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