在精神科女病区工作的十多年，要跟女患者的精神障碍疾病打交道，同时也要跟一些女性患者随着月经周期变化而明显变化的精神症状和情绪变化打交道。比如最近我的一名原本已经平稳下来的双相情感障碍躁狂发作的女患者，情绪又出现了明显的波动，对我说觉得自己想充电打人，希望我帮助她控制住躁动的情绪，后来一查，果然她的月经期到了。
情绪变化的女性
可能很多女性朋友都会感受到，在月经前后的数天里都会出现易激惹或其他不同于以往的心理和行为改变。这种身体和心理上的改变我们称为经前期综合征（PMS），一般在月经前的7-14天出现烦躁易怒、精神紧张、过敏、水肿、腹泻、乳房胀痛、头痛、失眠、精力减退等等一系列的精神和躯体症状[1]。出现经前期综合征的女性会经历各种各样的周期性和复发性生理，情绪，行为和认知症状，这些症状始于月经的黄体期（下半月），并在月经来潮后不久消退（卵泡期）。
月经周期变化
可以说经前期综合征在适龄女性当做还是很常见的，一般有50%-80%的女性存在较为轻微的经前期综合征，但这其中有一类比较严重的经前期综合征焦虑、抑郁的情绪变化，甚至可以达到抑郁症的诊断标准，我们称它为经前期恶劣心境（PMDD）。
判断是否符合经前期恶劣心境的诊断标准我们一般沿用美国DSM-5诊断标准中关于PMDD的标准：
至少存在下列一个必要条件的：
- 情绪波动，突然悲伤，被拒绝敏感性增加
- 愤怒，烦躁
- 绝望感，沮丧的情绪，自我批评的思想
- 紧张，焦虑，边缘感
包括下列次要条件中的至少一个以满足5个条件：
- 注意力难以集中
- 食欲的增加，暴饮暴食
- 日常活动的兴趣减少
- 易疲劳，精力减退
- 感到不知所措或失控
- 乳房压痛，腹胀，体重增加或关节/肌肉疼痛
- 睡眠过多或睡眠不足
只要包括至少一条必要条件，在满足至少5个条件的标准就可以诊断经前恶劣心境了。
DSM-5
可能很多人觉得“我来过月经，我知道，月经走了就好了”但严重的经前期恶劣心境并没有那么简单，甚至相对严重的经前期综合征也是需要适当的调整的，比如适当的运动和放松是有助于改善经前期综合征的症状的。但如果满足了上面经前恶劣心境的诊断标准，就提示一定需要药物治疗来改善月经周期的情绪和心理变化了。因为，经前恶劣心境的患者很可能已经达到抑郁障碍的诊断标准，是有可能出现自杀意念或自杀行为的[2]。
经前恶劣心境的治疗主要包括了药物治疗和行为治疗。
药物治疗主要以SSRI类选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为主，被广泛推荐用于治疗PMDD的有SSRI类的舍曲林、西酞普兰、氟西汀，这三种药物在PMDD的疗效已经得到了验证和一致性的评价[3]，此外在双通道抗抑郁药物SNRI类的文拉法辛对于PMDD的治疗也有显著的疗效，只是因为文拉法辛可能的不良反应更重，所以不作为首选推荐。
西酞普兰
我们以SSRI的氢溴酸西酞普兰为例，我会建议第一周期的初始剂量为每天10 mg。剂量可根据需要在头一个月增加到每天20 mg。在随后的月经周期中，如果有必要进一步增加剂量（例如，每个月经周期以10 mg为增量），最高可达40 mg /天。
行为治疗主要还是认知行为治疗（CBT），虽然疗效不是很确定，但作为药物治疗的辅助治疗手段，是很有必要的。另外作为经前恶劣心境符合抑郁障碍的标准带来的变化，PMDD是有可能出现难治性的抑郁，并且出现严重的致残症状。所以，如果真的抗抑郁药物治疗宣告无效，还有一种特殊的治疗手段——手术，通过双侧卵巢切除术或双侧输卵管卵巢切除术，从而达到绝经的效果也是可以起到治疗PMDD的作用的[4]。不过由于绝经手术的损伤，一般医生只是建议将手术治疗放在最后去考虑。
参考文献
[1]张克让.女性抑郁[M].沈渔邨精神病学第六版.398-399
[2]Pilver CE, Libby DJ, Hoff RA. Premenstrual dysphoric disorder as a correlate of suicidal ideation, plans, and attempts among a nationally representative sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013; 48:437.
[3]Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD001396.
[4]Cronje WH, Vashisht A, Studd JW. Hysterectomy and bilateral oophorectomy for severe premenstrual syndrome. Hum Reprod 2004; 19:2152.
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