导读
《TOP特约评论》栏目立足于癫痫领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在更好的传递癫痫领域最新学术动态、服务国内患者，助力领域发展。
本期《TOP特约评论》，我们邀请到了吉林大学第一医院小儿神经科 梁建民医生以及厦门大学附属第一医院小儿神经科 许锦平医生，针对一项探讨难治性青少年肌阵挛的文章进行点评。
TOP特约评论员
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通常认为，青少年肌阵挛性癫痫（JME）预后良好，但也有部分患者会发展为难治性。那么，难治性JME发生率有多少呢？存在哪些危险因素？
青少年肌阵挛性癫痫（JME）是最常见的一种遗传性全面性癫痫，发病率为0.1-0.2/10万，占癫痫患者总数的5%-10%。JME通常出现在青春期，其特征是心律不齐的肌阵挛性发作（特别是觉醒时），脑电图（EEG）显示广泛的棘波和多棘波，通常也会伴有全面性强直阵挛发作（GTCS），少数患者会有失神发作。
这种综合征通过经抗癫痫药物治疗应答良好，但停药后会有较高的复发风险，也有研究认为部分患者停药后仍能保持无发作。因此，明确哪些患者为难治性，以及多久能够停药对于临床医生提供合理的预后咨询是重要的。
本文系统性地检索Pubmed和Embase，纳入43项符合条件的研究，通过随机效应荟萃分析，评估癫痫发作控制良好的个体停药后难治性JME复发率和相关危险因素。
什么是难治性JME？
难治性JME的定义为：即使接受AED治疗，癫痫发作仍持续存在。Meta分析显示，有35%的JME患者为难治性（图1）。在实现1、2、5年无发作后难治性JME患者比例无显著性差异（P=0.41）（图2）。
图1 难治性JME患病率
图2 不同无发作人群难治性JME患病率
难治性JME有哪些危险因素？
具有三种癫痫发作类型、失神发作、精神性共患病、儿童失神癫痫进展为JME、习惯性行为引发的癫痫发作（由复杂的认知引导任务如下棋、写作或绘画诱发的癫痫发作和痫样脑电图）、癫痫发病年龄早是难治性JME的显著危险因素（表1）。
表1 难治性JME的危险因素
启示：难治性JME容易被低估，预后咨询时可鉴别多种危险因素
三分之一的JME为难治性的，与癫痫总体人群差异不大。但通常认为JME预后良好，临床医生在进行预后咨询时容易低估JME成为难治性的情况。
6种显著难治性危险因素可能是相互关联的。例如，曾患有CAE进展为JME的患者可能伴有失神发作、发病年龄较早；对于大多具有失神发作的JME患者，会有三种癫痫发作类型。
目前尚不清楚难治性JME的危险因素是对治疗应答不佳，还是带来更高的疾病负担。
对治疗应答不佳
有人认为，由CAE进展为JME代表着一个不同的临床实体，具有不同的遗传模式和癫痫发作结局，这类患者难以实现所有癫痫类型无发作，但肌阵挛癫痫和GTCS有可能实现无发作，而失神发作会持续存在，表明不同的癫痫发作类型对治疗的应答存在差异。
更高的疾病负担
发病年龄较早、具有多种癫痫发作类型、精神病性共患病的患者可能存在严重的脑部疾病，使所有类型的癫痫发作难以控制。相反，对于偶尔发作的患者，即使药物只有轻微的效果，也能得到很好的控制。
未来需要使用个体数据进行进一步的研究，评估哪些变量是难治性JME的独立预测因子，以便对发作结果进行个体化预测，从而指导治疗。
结论
三分之一的JME患者是难治性的，高于预期。确定了危险因素，可用于指导JME患者的治疗和咨询。
医脉通编译自：Stevelink R, et al. Refractory juvenile myoclonic epilepsy: A meta-analysis of prevalence and risk factors. Eur J Neurol. 2018 Sep 17.
TOP特约评论
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青少年肌阵挛癫痫（JME）占遗传性全面性癫痫综合征的18%，发病率在特发性癫痫中位居第二位，仅次于Rolandic癫痫。JME可以影响执行能力，患者易于做出冲动决定，常出现额叶功能障碍、药品乱用和暴力犯罪行为，难治性患者易发生焦虑和抑郁。
丙戊酸对JME的各种类型发作缓解率高达80%，其他治疗药物包括托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺，氯巴占等，但卡马西平、加巴喷丁、噻加宾、氨己烯酸等可能会加重JME发作。
JME在使用抗癫痫药物后持续缓解率可达75%-89.6%，但EEG缓解率仅22%，15%的JME是药物难治性的。难治性患者肌阵挛发作和GTCs大多被控制，但失神发作常持续存在。
33%-92%的JME患者在发作控制3-4年后规律减停药物时复发，尤其在减药1年内剂量减到50%以上时复发率最高，复发后恢复用药仅1/4再获缓解。JME发病越晚预后越好，40岁以上撤药预后较好。
专家简介
梁建民，吉林大学第一医院小儿神经科主任、神经科学中心副主任，主任医师。同时担任中华医学会小儿神经学组委员、中国医师协会儿科神经疾病专业委员会委员等。承担国家自然科学基金项目3项，发表论文80余篇，其中SCI收录20余篇。
青少年肌阵挛癫痫（JME）平均起病年龄为14岁，男女发病相当，40%-50%有癫痫家族史，生长发育及神经系统检查可正常，临床表现为觉醒后不久出现肌阵挛发作，脑电图特点为双侧性多发棘慢波或者棘慢综合波，首选丙戊酸治疗。
JME与青少年失神癫痫、仅有全身强直-阵挛发作的癫痫存在共同临床特点，均有特发性病因，都在青春期发病，发作类型互有交叉，对抗癫痫药物反应良好，远期预后相似。
本文明确提出难治性JME的定义，阐述了难治性JME的6种显著危险因素，不同的癫痫发作类型对治疗的应答存在差异，发病年龄越早、癫痫发作类型越多、共患精神疾病的患者可能因严重脑病越难控制。该文有益于临床医生更充分认识JME，尤其是难治性JME，对JME患者评估何时停药、停药后复发风险以及长期治疗具有指导意义。
专家简介
许锦平，厦门大学附属第一医院小儿神经科副主任医师。担任福建省康复医学会儿童康复分会委员，厦门市康复医学会儿童康复分会委员兼秘书。擅长儿童癫痫、抽动障碍、重症肌无力、中枢神经系统感染等小儿神经系统疾病的诊治。
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