来源：医脉通呼吸频道
结节（nodule）病灶是指肺野内小于3cm 的实体病灶，常被称为圆形病灶，实际上并不一定是圆形，若病灶大于3cm 称为肿块（mass）。
本文介绍：单发性结节或肿块、多发性结节或肿块、以栗粒状阴影为特征的肺部疾患的鉴别诊断。
单发性结节或肿块病变
1. 肿瘤
（1）恶性：肺癌（图1）、类癌（图2）、转移瘤（图3）、淋巴瘤（图4）、肉瘤（包括各种肉瘤，如软骨肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、恶性组织细胞瘤等）、肺母细胞瘤、癌肉瘤等。
（2）良性：错构瘤（图5）、淀粉样变瘤、淋巴组织增生性疾病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、骨巨细胞瘤的良性转移瘤、血管瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、副神经节瘤、间叶组织肿瘤（如软骨瘤、脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤等）等。
图1肺癌
A. 右肺门中央型肺癌合并右上肺不张，侧位片示该病灶的下缘呈反“S”征；B. 右肺下叶周围型肺癌，右肺下叶见团块状影，边界清晰；C. 右肺上叶后段周围型肺癌，边缘见毛刺、棘突，增强扫描呈轻度不均匀强化，右肺上叶支气管开口截断；D. 右肺上叶中央型肺癌，右肺上叶支气管中断，可见软组织肿块影，增强扫描可见中等程度强化
图2类癌
右主支气管起始部可见局限性突出的软组织影，气管狭窄，密度均匀，边界清晰，增强后明显强化
图3 转移瘤
A. 肺癌致肺内多发转移。左肺上叶见团块状高密度影，双肺可见多发小结节影，边界清晰；B. 双肺可见多发大小不等类圆形、炮弹样结节影，边界清晰，部分相互融合
图4 黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤
右肺中叶可见斑片状高密度影，边界不清，其内密度欠均匀，增强扫描明显强化
图5错构瘤
左肺下叶心缘旁可见类圆形结节影，边界清晰，边缘光滑，其内密度稍不均，中心可见点状钙化，增强扫描未见明显强化
（3）炎性假瘤（图6）：有浆细胞性肉芽肿、硬化性血管瘤、纤维组织细胞瘤、纤维黄色瘤、巨细胞肉芽肿、炎性肌纤维细胞瘤。
图6 炎性假瘤
右肺下叶背段有软组织肿块，周围见一小的尖突影（桃尖征），边界清，无毛刺，病灶内可见少许点状高密度影，增强后明显强化
2. 先天性疾病及正常变异
如支气管囊肿（图7）、肺隔离症（图8）、囊腺瘤样畸形、动静脉畸形（图9）、肺内静脉曲张、肺动脉瘤、肺内淋巴结。
图7 支气管囊肿
A. 前上纵隔见一长椭圆形软组织密度影，边缘光整、边界清楚，与周围结构分界清晰；B. 后纵隔脊柱左侧、主动脉外侧可见类圆形低密度影，边界清晰，平扫CT值为10～20Hu（均匀水样密度为0～20Hu）
图8 肺隔离症
A. 左下肺基底段见团块状软组织密度影，边界不清，其内密度不均匀，可见气体影，增强扫描呈不均匀强化，并见从主动脉发出的粗大供血血管影；B. 左肺下叶可见不规则软组织密度影，边界清晰，增强扫描轻度不均匀强化，其旁可见粗大供血血管来自腹主动脉
图9 动静脉畸形
A. 右肺中叶动静脉畸形，可见肺动静脉局部相交通，局部管径扩大；B. 左肺下叶内前基底段见团片状软组织密度影，边界清晰，密度均匀，增强扫描明显均匀强化，与肺静脉强化程度相似，并与左肺静脉相连，胸主动脉左侧可见一粗大分支与之相连
3. 感染性炎性疾病
包括结核、非结核分枝杆菌病、组织胞浆菌病、球状孢子菌病、芽生菌病、隐球菌病（图10）、放线菌/奴卡菌病、曲霉菌病、念珠菌病，这些真菌病以多发者多见，单发者少见，另外还包括脓毒性栓子、脓肿、球形肺炎。
新型隐球菌病（cryptococcus neoformans）的主要影像学征象为单发或多发结节，常多发肺实变病灶，易形成空洞，病灶周围分布多于中央分布，大多为7～20mm，可大于30mm，边缘常不清晰。
图10 隐球菌病
A. 左肺上叶后段见结节影，边缘毛糙，密度欠均匀；B. 左肺下叶背段可见不规则高密度影，边界模糊，边缘可见多发条索状影，其内可见空洞，增强扫描可见不均匀强化
鉴别诊断：①鳞癌，常中央型，常伴淋巴结肿大及肺不张；②转移瘤，大多边缘整齐，有原发瘤；③肺内化脓性血管栓塞灶，有血管栓子来源。
4. 非感染性炎性疾病
以多发者多见，单发者少见。该病包括过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征）、局限性机化性肺炎、结节病、类风湿结节、韦格纳肉芽肿。
5. 血管性病变
如动静脉畸形、出血或血肿、梗死、肺动脉瘤、肺静脉曲张。
6. 气道及吸入性病变
如气道黏液嵌塞病、胰腺囊性纤维化、支气管扩张、支气管闭锁、类脂质肺炎、尘肺时的进行性大块性纤维化、过敏性支气管肺曲霉菌病。
7. 肺内淋巴组织异常增生病
如假性淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、血管免疫母细胞淋巴结病、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、浆细胞性肉芽肿、移植后淋巴组织增生症。
多发性结节或肿块
1. 肿瘤
（1）恶性：转移瘤、淋巴瘤、支气管肺泡癌、卡波西肉瘤。
（2）良性：血肿、子宫内膜异位症、多发软骨瘤病（Carney’s triad）、乳头瘤病、假性淋巴瘤、良性转移瘤（如子宫平滑肌瘤、骨巨细胞瘤）。
2. 先天性疾病
如肺动静脉畸形、肺内静脉曲张、肺动脉瘤、肺内淋巴结。
3. 炎症性疾病
（1）真菌病：如组织胞浆菌病、隐球菌病、曲菌病、球孢子菌病、放线菌/奴卡菌病、芽生菌病、曲菌病、念珠菌病。
（2）结核（图11）及非典型结核杆菌感染。
图11 结核
A. 右肺中上野可见多发斑片状影，边界模糊，右肺门增大；B. 双肺上叶可见多发斑片状高密度影，周围伴微结节及纤维条索状影，其末梢可见树芽征（树芽征指结核病变向末梢细支气管及周围呈树枝状蔓延）
（3）肺多发脓肿。
（4）脓毒性栓子。
（5）真菌球（曲霉菌病）。
（6）病毒感染：水痘病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒可致双肺弥漫性小结节。
（7）多发性黏液栓塞：支气管曲霉菌病、胰腺囊性纤维化等。
（8）多发肺炎：尤其球形肺炎。
4. 寄生虫病 如包虫病、肺吸虫病、血吸虫病。
5. 炎性假瘤
6. 非感染性炎症：过敏性肉芽肿性血管炎、类风湿结节（图12）、结节病（图13）、韦格纳肉芽肿、局灶性机化性肺炎。
图12 类风湿结节
双肺多发小点状、结节样高密度影，边界清晰，主要分布于胸膜下
图13 结节病
A. 弥漫多发小结节及间质性网索状影，纵隔及双侧肺门多发肿大淋巴结；B. 纵隔及双肺门可见多发肿大淋巴结
7. 气道吸入性疾病 肺尘埃沉着病所致的进行性大块纤维化（也可见于结节病晚期）、黏液栓塞。
8. 血管性 多发性肺出血、多发性肺梗死、多发性动脉炎引起的结节或微动脉瘤。
9. 其他 如肺淀粉样变瘤或结节、外伤后血肿、球形肺不张、叶间积液、髓外造血、胸膜间皮瘤。
10. 假性结节或肿块 乳头，肋骨陈旧骨折，骨软骨瘤，皮肤痣、疣赘。
以栗粒状阴影为特征的肺部疾患的鉴别诊断
有80多种疾病是以播散性粟粒状阴影为特征的，最常见的疾病如下：
1. 急性：2周内即有改变。
（1）间质性肺炎。
（2）病毒性肺炎。
（3）阻塞性细支气管炎。
2. 亚急性：2～8 周内无大变化。
（1）粟粒性结核及真菌病（图14）。
（2）癌粟粒性播散（图15）。
（3）肺尘埃沉着病。
（4）过敏性肺炎及胶原病。
图14 粟粒性结核
病灶特征是大小、密度及分布都均匀。双肺野可见弥漫性小的粟粒状阴影
图15 癌粟粒性播散
左下肺周围型肺癌，双肺粟粒性播散伴左侧中量胸腔积液。酷似粟粒性结核，两者均为血行急性播散，主要鉴别有赖于是否有原发癌瘤。
3. 慢性：8周内无大变化。
（1）肺尘埃沉着病。
（2）肺动脉内膜炎。
（3）结节病。
（4）类脂失调。
（5）肺淀粉样变。
（6）真菌病。
4. 其他粟粒状病变
（1）细支气管肺泡癌：其他征象还有单发或多发结节型、肺炎型、弥漫型，可伴空泡征。
（2）朗格汉斯细胞组织细胞增多症：多发小结节，见于病变早期，晚期出现多发的不规则形含气囊肿。
（3）淀粉样变性：淀粉样蛋白沉积于毛细血管及间质内，形成粟粒样结节。
（4）寄生虫病：如血吸虫病、丝虫病均可在肺内形成结节病变。
（5）肺泡微结石症：肺内结节明显钙化，但胸膜下区域无结节分布，可形成特征性的黑胸膜线征（black pleura sign）。
（6）肺含铁血黄素沉着症：发生于慢性严重的二尖瓣狭窄患者，可为特发性密集的钙化微结节，大小为1～5mm，好发于中下肺野，有融合倾向。
（7）尼曼-皮克病：为脂质贮积症，肺内有粟粒结节改变。
（8）类风湿病：为粟粒状病变，见于亚急性期。
（9）韦格纳肉芽肿：为罕见且有微小结节的肉芽肿，常融合成较大肉芽肿，易出现
空洞。
（10）李斯特（Listeria）菌病：为罕见的细菌性疾病，常为宫内感染的结果。
根据职业史、症状、体征及利用特定的临床、检验及放射学方法，有可能进一步对这些病灶做出鉴别诊断。
以放射学方法随访肺部病灶的发展及转归是鉴别诊断中的有效方法之一。如闭塞性细支气管炎、原发性非典型性肺炎及流感肺炎，变化均很快。硅沉着病发展很慢，且长时间相对稳定不变。粟粒状（癌）转移一般迅速恶化（有一些例外，如来自甲状腺或乳头状癌的转移，可以长期不增大）。结节病可以没有症状，用皮质激素治疗时可以好转或进展很慢。被控制发展的真菌病将发生钙化。
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