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结肠癌术后一年多为什么腹泻
编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
腹泻是结肠癌治疗后的主要长期并发症，大部分患者在术后1年症状减轻，但部分患者长期有便急、便次增多、便失禁，严重影响生活质量。然而结肠癌治疗后腹泻的相关病理生理学研究极少，影响了疾病的诊断与治疗。为此，来自丹麦奥尔胡斯大学的Yde教授在Int J Colorectal Dis杂志发文，深入讨论了结肠癌治疗后慢性腹泻的可能机制及治疗。
结肠癌术后慢性腹泻的频度
结肠癌术后功能与以下因素有关：
1.全切除VS.次全切除
因结肠癌、息肉增生或其它非炎症性肠病行回直肠吻合或回乙状结肠吻合患者，中位排便次数为每日3次，10年后并无改善，14%有便失禁或水样便。遗传性非息肉增生性结直肠癌行全结肠切除者的排便问题以及对社会活动的影响程度超过了部分切除者，10%次全切除 回乙状结肠吻合者每日排便≥6次，乙状结肠保留＞16cm者排便明显减少。一项研究显示，扩大结肠切除 回盲切除较节段切除 保留回盲，排便次数明显增加，生活质量有所下降。
2.左或右半结肠切除
术后3个月内，右半结肠切除者出现便秘和排便失控的情况较少，但右半结肠切除者的长期功能受损较重，43%的患者每日排便≥3次，10年后亦不改善， 而74%的左半结肠切除者正常排便，10%甚至有硬便。近期研究同样显示，右半结肠癌较左半结肠癌切除后发生稀便和阵发性排便异常的频率更高，生活质量影响更重，16%右半结肠切除和10%左半结肠切除者有水样便，不过也有研究显示左右半结肠切除后的功能改变对生活质量的影响并无显著差别。
3.回肠切除
次全切除结肠者，如回肠切除＞10cm ，则79%的患者发生腹泻，如回肠切除＜10cm且乙状结肠保留＞10cm，则只有13%的患者发生腹泻。Cummings和Mitchell的研究均发现，结肠切除长度与每日排便量正相关，Mitchell还发现回肠切除长度也与排便量正相关，结肠切除长度对排便量的影响是回肠切除的3倍。此外脂肪丢失也与回肠切除长度有关，与结肠切除无关。
总之，如果乙状结肠保留＜16cm或是回肠切除＞10cm，则右半结肠切除后腹泻发生率较左半高，左半切除者硬便发生率超过右半。
结肠癌术后腹泻的病理生理学
1.胆汁酸腹泻（BAD）
（1）胆汁酸的肠肝循环
胆汁酸在食后进入十二指肠，与脂肪消化有关。脂肪完全消化后，大部分结合胆汁酸在终末回肠重吸收，经门脉入肝，未吸收的胆汁酸进入大肠。回肠切除30-100cm可导致胆汁酸吸收不良（BAM）和腹泻，无脂肪丢失；如果切除＞100cm，则导致严重BAM和脂肪泻。
（2）胆汁酸诱导腹泻的机制
胆汁酸通过影响结肠功能导致腹泻，某些胆汁酸通过增加结肠蠕动促进腹泻；胆汁酸促进结肠粘液和氯离子分泌，增加水分分泌；胆汁酸吸收减少也能促进腹泻发生；胆汁酸影响黏膜穿透性，从而影响结肠上皮细胞的运输功能；胆汁酸对结肠水通道也有影响。
（3）结肠术后的胆汁酸腹泻
部分远端回肠切除可导致BAM，切除长度与胆汁酸丢失和腹泻程度正相关，保留回盲瓣可减少胆汁酸丢失和腹泻。Phillips发现，在506例肠道肿瘤治疗后的患者中，43%的患者发生BAM，其中结肠癌71%，直肠癌42%，肛管癌50%。
结肠癌术后腹泻，部分BAM源于终末回肠切除（I型BAM），部分BAM继发于小肠细菌过度生长（Ⅲ型BAM）。有研究显示胆汁酸合成的负反馈机制受损可导致产生过多胆汁酸，超出回肠吸收能力，引起腹泻。
2.小肠细菌过度生长（SIBO）
SIBO的原因之一是定殖于结肠的微生物在小肠内生长，回盲瓣切除后SIBO发生率为32%，正常对照0–20%。正常时，小肠内细菌浓度很低，回肠＜108 CFU/ml，而结肠＞1012 CFU/ml。小肠细菌增加，尤其是厌氧菌增加可导致慢性腹泻。部分SIBO患者小肠蠕动异常，这究竟是原因还是结果还有待证实。细菌可使结合胆汁酸变为游离胆汁酸，在终末回肠重吸收减少，从而促进结肠分泌。
回盲结合部的生理功能仍有争议，有学者认为它能抑制结肠细菌回流入回肠。另有研究认为结直肠癌术后口服益生菌可改善排便习惯。
3.回肠制动受损
回肠中的糖、蛋白和脂肪可激活回肠制动，减少胃排空，延长小肠转运时间，减少胃和胰腺分泌。结肠癌手术经常切除部分回肠，导致回肠制动功能受损。有研究显示，较长的肠道转动时间意味着正常排便，短的肠道转动时间并不一定引起腹泻，短直肠残端与短的肠道转动时间均与腹泻不良结果相关。
结肠癌术后腹泻评估
1. 基本评估
结肠癌术后常规内镜检查，有腹泻时可行内镜检查除外结肠炎，常规血检除外乳糜泻、乳糖不耐受、炎症性肠病和甲状腺疾病。
2. BAM诊断
BAM诊断金标准是24h粪便胆汁酸定量，但在实践中不易施行，替代方法是放射性胆汁酸同源物75SeHCAT的7日残留测定，＜15%为BAM，＜5%则为严重BAM，回肠切除后腹泻90%为BAM，因此也可采用胆汁酸结合残基治疗性试验诊断BAM，但因结肠癌术后BAM发生率并不清楚，患者是否适合同样的诊断治疗策略也不清楚。其他BAM诊断方法还包括7-羟基-4-胆甾烯-3-酮测定或14C呼气试验。
3. 小肠细菌过度生长诊断
SIBO缺少金标准诊断，抗菌素治疗后腹泻缓解有一定的诊断意义。十二指肠抽吸液细菌培养是最直接的诊断方法，但需排除上呼吸道菌群类型才更具临床意义，且抽取的侵入性、高花费、技术要求等均影响检查进行，而且抽取液多来自上段小肠，该部位可能与SIBO并不相关。氢呼气试验是间接非侵入性的SIBO检测方法，但有时微生物代谢产生的甲烷可能会导致漏诊，碳水化合物吸收异常也可能会导致假阳性。
4. 评估胃肠道转运时间
闪烁扫描技术可用于评估胃排空时间、小肠转运时间和结肠转运时间。全胃肠道转运时间可采用放射标志物进行评估，还可同时评估大肠不同节段的转运时间，对鉴别转运引起的便秘和流出道梗阻都有意义，前者放射标志物弥漫整个大肠，后者局聚于直肠乙状结肠结合部。
结肠癌术后腹泻治疗
1. 胆汁酸腹泻治疗
胆汁酸鳌合剂，消胆胺、考来替泊、盐酸考来维仑，是一线治疗选择，可阻止游离胆汁酸的促结肠分泌作用，但并不是所有BAM患者对鳌合剂均有反应，恶心呕吐和腹痛等副反应很常见，且会干扰其他药物和维生素的吸收，而且鳌合剂治疗多为终生。我们需要研究明确上述三种药物哪种最有效、副作用最小。
推荐饮食治疗作为BAM治疗的一部分，7日75SeHCAT残留10–20%者可以减少脂肪摄入，5–10%者给予盐酸考来维仑治疗，＜5%时两种治疗联合。
2. 治疗小肠细菌过度生长
SIBO时常伴营养缺陷，如脂溶性维生素、B12和矿物质，需要治疗，目前缺少抗菌素治疗的共识。Meta分析证实抗菌素治疗SIBO优于安慰剂。未来益生菌可能成为SIBO治疗的新方法。
3. 腹泻症状治疗
饮食对结肠癌术后肠道功能的改善并无帮助，洛哌丁胺可减少腹泻症状，减少排便次数和便量、肠道转运时间。即便治疗长达1-2年，洛哌丁胺仍有效且副作用极小。
4. 纤维素补充
纤维素补充治疗腹泻的结果变化较大。麦麸能缩短转运时间、加重稀便；洋车前草作为纤维补充剂与钙联合，其作用等同于洛哌丁胺，对改善稀便程度和便急甚至优于洛哌丁胺，但有人认为钙离子才是其治疗作用的原因。现有研究显示，纤维素补充对改善胆汁酸腹泻的症状似乎并无作用。
另有研究显示，丁酸盐有促进结肠重吸收的作用，甚至可部分抵消游离胆汁酸的促分泌作用。丁酸盐的抗腹泻作用与细菌发酵纤维素引起的短链脂肪酸增加相符合，然而丁酸盐的作用仅在近端结肠发挥，对右半结肠切除者的治疗作用有限。此外纤维素补充似能延长升结肠和横结肠转运时间，因此对右半结肠切除的作用仍然有限。
结语
长期肠道功能异常对生活质量的影响明显，结肠癌术后腹泻的重要机制之一是BAM，75SeHCAT扫描是常用的BAM诊断方法。胆汁酸鳌合剂治疗可缓解症状，但尚不能满足临床需求，未来需要研发更多药物。
参考文献
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29589108
责任编辑：肿瘤资讯-Carrie
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