清除微小残留病灶（关于微小残留病灶的一些探讨）

早期肺癌手术后大多数预后很好，但为什么同样为IA期，有的患者可以十余年无复发，有的患者却效果不理想，对于这方面医学科学家们做了很多工作，未来更加精准的分期一定会包括微小残留病灶等体液活检内容。

1. 肺癌微小残留病灶（MRD），指的是经过治疗后，传统影像学（包括PET/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能；

2. MRD阳性状态可以预测早期切除NSCLC患者预后（DFS、OS）；

3. 早期非小细胞肺癌患者根治性切除术后，MRD阳性提示复发风险高，需进行密切随访管理。建议每3～6个月进行一次MRD监测；建议基于MRD开展可手术非小细胞肺癌的围术期临床试验，尽可能提供围术期精准治疗方案；建议分别探索MRD在驱动基因阳性和驱动基因阴性两种类型患者中的作用；

4. 不是所有的肺癌都释放ctDNA，MRD的研究应用还有很长的路要走。

清除微小残留病灶（关于微小残留病灶的一些探讨）(1)

清除微小残留病灶（关于微小残留病灶的一些探讨）(2)

清除微小残留病灶（关于微小残留病灶的一些探讨）(3)

以下是论点的一些支撑证据，供大家参考：

由于早期非小细胞肺癌（NSCLC）即使接受了根治性手术（肺叶切除淋巴结清扫术），也有相当比例的患者死于复发转移。近年，微小残留病灶（MRD）受到关注，MRD 指的是经过治疗后传统影像学（包括 PET/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展的可能。目前以 ct DNA作为 MRD 的指标最常见。肺癌分子异常指的是外周血可稳定检出丰度≥0.02% 的 ct DNA，包括肺癌驱动基因或其它的Ⅰ/Ⅱ 类基因变异。

MRD的基本技术包括个体化定制（tumor-informed assays）、NGS Panel 和多组学技术（tumor agnostic assays）。但目前均处在探索阶段，需要前瞻性研究确定其敏感性、特异性和预测价值。MRD 评估报告中必须包括 cf DNA 丰度、ct DNA 丰度和所检测基因变异频率（VAF）值。需要建立针对免疫治疗的 MRD 标准。

MRD 在早期 NSCLC 的可能用途是，根治性切除术后 MRD 阳性提示复发风险高，需进行密切随访管理。建议每 3-6 个月进行一次 MRD 监测。

我们可以开展基于 MRD 开展可手术 NSCLC 的围术期临床试验，尽可能提供围术期精准治疗方案。建议分别探索 MRD 在驱动基因阳性和驱动基因阴性两种类型患者中的作用。但这些均处在临床研究阶段，尚未进入临床实践。

与既往相比，早期 NSCLC 疾病的特点已发生某些改变，尤其是出现了 GGO 样肺腺癌或含GGO 成分的影像表现的 NSCLC，这使早期 NSCLC临床分期、病理解读、外科治疗等诸多方面都已发生了深刻改变，影响着对早期 NSCLC 已有的临床观点。临床实践中避免过度体检、过度诊断、过度解读、过度分期和过度治疗，引入更微观的精准诊断手段，指导手术治疗将是未来早期 NSCLC 的主旋律。

作者：刘政呈

南京鼓楼医院心胸外科

副主任医师，医学博士，硕士研究生导师

美国胸外科医师协会（STS）国际会员International Member

美国外科医师学院（ACS）Fellow

国际肺癌研究协会（IASLC）Member

国际胸腺协作组（ITMIG）Member

江苏省医学会胸外科学分会纵隔学组委员

江苏省医师协会微无创医学专委会青年委员

中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会会员

中国卓越外科科研协作组成员

中华医学会胸心血管外科分会会员