急性ST段抬高伴动态演变往往意味着令人生畏的急性心梗,那持续性ST段抬高又代表什么呢?今天我们从一个中年男子的故事讲起。
作者:人间世
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患者37岁男性,5个月前诊断为口腔鳞状细胞癌,本次住院化疗期间出现胸部紧缩感、呼吸困难,心电图提示V3-V5导联ST段弓背向上型抬高(图1),与1年前心电图相比有显著变化(图2),虽急查心肌标志物在正常范围内,但仍高度怀疑急性ST段抬高型心梗,存在急诊冠脉造影指征。与患者及家属沟通后,患者及家属因恶性肿瘤及肾功能不全(eGFR=29 ml/min)拒绝行急诊造影,要求药物保守治疗。
图1 胸部不适时心电图
图2 1年前心电图
出乎意料的是,此后多次复查心电图均未见动态变化。同时,发病6小时、12小时及24小时连续3次心肌标志物均阴性,并不支持急性心梗的诊断。
进一步的检查揭示了最终的病因,心肌核素灌注显影可见左室心尖部固定性缺损。超声心动:左室心尖部可见不均匀高回声团块。胸部CT示:左室心尖部息肉样占位并浸润心包,大小约3.8*3.7*4.2 cm(图3),对比患者1年前胸部CT:心尖部未见充盈缺损(图4)。
图3 本次住院期间胸部CT
图4 1年前胸部CT
至此我们考虑整个发病过程是这样的,口腔恶性鳞癌转移至左室心尖部,并侵袭至心包,可以表现为胸部不适,同时因病变累及心尖部全层心肌、引起心肌复极变化,故可以出现正对着心尖部的V3-V5导联ST段抬高,而且肿瘤浸润是慢性过程、逐步进展,故短时间内无心电图动态改变及心肌标记物升高。
在这个中年男子的故事中,心电图持续性ST段抬高成了诊断少见的心脏肿瘤的首要线索。那么,还有哪些疾病可导致持续性ST段抬高呢?
1. 室壁瘤
图5 患者既往有前壁心梗病史
2. 早期复极
图6 患者既往体健
3. 左室肥厚
图7 患者长期高血压病史
4. Brugada综合征
图8 患者有猝死家族史
总结:
1. 心电图上ST段抬高并不等于急性心梗。
2. 急性ST段抬高和持续性ST段抬高意味着两个截然不同的诊断方向,需要我们临床中多加强以重视,并拓宽鉴别诊断内容。
3. 最后希望大家铭记的是心电图检查只是一个辅助检查,切忌读图时就图论图,脱离临床。
参考文献:
[1] Chou R H, Lin W C, Wu M H, et al. Pseudoischemic electrocardiography: Cardiac metastasis masquerades as myocardial infarction[J]. Journal of the Formosan Medical Association, 2014, 113(9): 668-669.
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